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女，64岁，既往心律失常，心房颤动，心功能不全，2次心源性脑栓塞（8年前第一次，左侧肢体偏瘫，尚能他人扶持下行走，当时给予抗血小板聚集治疗，未抗凝；2年前再次脑栓塞后，去大脑强直状态，四肢僵直，吞咽功能丧失，全瘫卧床，气管切开），继发性癫痫，全面性强直阵挛发作；长期口服阿司匹林肠溶片，辛伐他汀、***偏，氢**偏，卡马西平片治疗，2年前第2次脑梗死后，完全卧床，鼻饲饮食，留置尿管，（不可避免地出现）长期肺部感染，泌尿系感染，体质极度消瘦、虚弱，2年来规律口服华法林钠片 1.875mg 日一次 抗凝治疗，因条件所限，未定期监测凝血等相关指标。 约10+天前出现尿管内血色，未予以重视，考虑泌尿系感染可能，给予抗感染药物治疗，次日吸痰时，痰中夹杂血丝，夜间出现口腔内渗血，考虑凝血障碍，停用华法林钠片，辛伐他汀片，因全身虚衰已极，静脉皮下不可见，全身肌肉明显萎缩，止血西药家中无给药途径，只得给予口服云南白药 0.5g 日四次，两日未见改善，且明显加重，尿管内引出鲜血，气管插管内咳痰血色加重，所出均为混合血痰，口腔内渗血明显，约10-20分钟，渗血可盈口溢出，面色惨白，场景血腥、恐怖；该患者反复多次住院治疗，体力虚衰已极，目前危重，唯有急诊于医院给予输注血小板治疗尚可能还有一线生机，家人宜觉大限将至，不欲至亲再受无用之害，不愿医院就诊；若非病患为笔者至亲，实不敢应诊，家人催促下方勉为其难，给予中医诊治，笔者亦觉全当尽人事而已。 不全四诊：意识不清，昏睡，偶有自发睁眼，面色晄白无泽，全身皮肤苍白，口腔内渗血盈口，舌诊被扰，呼吸时有气喘，偶有汗出，双手尚温，双足冷，双侧寸口脉脉之不出，扶阳脉亦不见，人迎脉搏动虚微。 考虑：患者大病之后，长期卧床，体内气血阴阳本已亏，目前加之出血不止，日损失血量近300-400ml，目前贫血明显，兼有气喘，似有心衰加重之虑，随时恐有气随血脱之势；加之寸口无脉，血虚衰极，气血阴阳俱亏，所幸双手、头尚温，残阴残阳尚可免为支撑，出血之势若不能扭转，阴阳俱脱转瞬即现！ 因病患病情危重，大厦将倾，敝人才疏学浅，单独应诊有螳臂当车之嫌，不敢自专，与笔者马老师请教、协商：当务之急应以回阳固脱以止血，益养阴血以纠衰为务，仿刘民叔《鲁楼医案 》僧惠宗胃癌溃血一案，投以黄土汤和参附汤、参麦饮，因情势紧急，不及煎药，除灶心土外均为中药颗粒剂，处方如下： 制附子9g 红参15g 炙甘草9g 麦冬18g 五味子12g 三七5g 蒲黄12g 炮姜9g 生地黄24g 灶心土90g 2剂 灶心土以水500ml，煎30分，澄清后取上液冲服余药，嘱日三次，继续给予云南白药口服 0.5g 日四次； 当日夜间，面色稍见血色，自发睁眼较前增多，出血似有所缓，痰血减少，尿中血色略淡，仍双侧寸口脉之不出，次日，面色又转苍白，出血有所缓，痰血减少，尿中血色变淡，口腔内渗血减轻，约20-30分钟，渗血盈口溢出，双侧寸口仍脉之不出，患者病情略有好转，但效不显，虑仍未气血不足所致，继续给予上方，唯红参加至24g 处方2剂，第3日观察，尿中血色明显减淡，痰中仅存少量血丝，口腔内渗血减轻明显，约30-40+分钟，渗血方盈口溢出，是夜尿血、痰血消失，为口腔渗血还有，亦明显减轻；第4日晨出血全止，睁眼较多，病情相对平稳，睡眠时面容安详，但偶见气喘，汗出，家人甚是高兴，我亦欣慰。 经中医治疗4日，出血后6日方止，此时气血阴阳俱伤，病情仍属危重，正与马师商议下一步诊治主旨不变，但需增加引火归元，滋阴养血力度，第5日晨，病人尚属稳定，家人突告知气急明显，伴汗出，立即给予拍背、吸痰而无所见，未及十余分钟，意识完全丧失，气绝不续，终于气绝而亡！ 考虑：久病虚衰已极，加重气随血伤，咳嗽咳痰本已费力，兼以出血期间血液夹杂痰液，气管内形成血痰栓可能，猝病后迅速死亡，考虑痰栓气道栓塞导致窒息可能性大。 患者病情本已见大好，有继续向愈、续命之可能，然突发猝病而亡，实乃天意不可违！ 可叹，医者可治得病之人，不可挽病者之命，遂泣书于此......
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发表于 2016-9-30 23:41
哥们
