开放腹股沟疝后路修补的认识

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疝的发展史

疝在1500年前的古埃及就被认识了，疝的治疗历经了16世纪的疝带和精索疝囊结扎、睾丸切除非正规手术，19-20世纪，在外科解剖学推动下Hunter首次描述了鞘状突与先天性腹股沟斜疝的关系，那是一个疝史上伟大的时代，耻骨梳韧带、陷窝韧带、髂耻束、海氏三角等重要的解剖结构，都诞生在那个时代。疝的修补随着解剖认识提高应运而生，但真正意义的疝修补术源于1884的巴西尼(Bassini)的疝修补术，包括疝囊高位结扎、游离精索并移位、切开腹横筋膜、修补内环、加强腹股沟管后壁的修补术。这个术式被世界各地广泛应用，成为经典。

在Bassini疝修补术后的100多年的漫长时间里，围绕减少复发率和并发症，出现了200多种手术方式，也出现了大量的多种类型的人工合成材料应用于疝修补，1984年美国疝外科专家lichtenstein开始使用补片修补疝，提出“无张力疝修补手术”的概念，历史五年时间1000例零复发，此手术并发症少、复发率低、恢复时间短、手术操作简单、且可以在局麻下进行。他成为疝外科发展史上的里程碑。

1990年Ger率先利用腹腔镜操作金属夹夹闭内环的疝手术，由于复发率高被淘汰，进而在次年，改良为经腹腔镜腹膜前疝修补的方法（TAPP），这一手术方式遵循了无张力修补的原则，病人恢复快，复发率低。与此各种通过器械革新改良的手术方式以及新的术式不断出现，1992年Mckernan和Felix等首次采用了腹腔外腹腔镜修补（TEP），这一手术由于改变了手术路径，完全在腹腔外操作，避免了腹腔干扰和肠损伤、肠粘连的发生。但由于该手术操作空间小，解剖层次不易辩认，技术难度相对较大，需要经验丰富的腔镜外科医生才能开展，为普及带来了阻碍。近年来，随着腹膜前间隙和耻骨后间隙的解剖的认识，开放式完全腹膜前修补术，具有TEP的所有优势，由于不需要腔镜辅助设备，麻醉要求不高，费用低，适用病人范围广，一般外科医生经过系统学习，都能操作的优越性，得到了广泛的推广，尤其适合低层医疗机构开展。这种开放后路腹膜前疝修补术，也称“开放TEP”。

疝相关的解剖认识

1、 耻骨肌孔（MPO）由法国解剖学和外科学专家Fruchard医生描述，MPO是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔，上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。腹股沟韧带和后方的髂耻束，把耻骨肌孔分为上下两个区域，上区域又被腹壁血管分隔为外侧的斜疝区和内侧的直疝区，下区域有股血管和神经穿过，此区域是股疝的好发部位。因此斜疝和直疝只是腹壁血管相隔，直疝和股疝之间只是福沟韧带和髂耻束相隔，因此处理掉这中间的相隔组织，所有的疝都是相通的，就变成一个疝。因此，腹股沟区各型疝之间的关系其实是十分紧密的，是在一定条件下是互通的，这就容易理解我们教科书上所说的马鞍疝，也能理解为何直疝也能进入阴囊了。有了这个认识，就说明了腹股沟区的所有的疝，都来源于耻骨肌孔，所以对这个耻骨肌孔的完整修补才是真正意义的腹股沟区的疝修补。一切的疝复发、都是因为耻骨肌孔没有完全修补所导致。

2、 腹横筋膜：位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，与髂筋膜、盆筋膜和肾筋膜相连续。在腹股沟韧带中点的内上方，腹横筋膜有一卵圆形裂隙，称为内环。男性有精索、女性有子宫圆韧带在内环处穿过，在精索穿过内环处，腹横筋膜形成吊索呈褶状垂下包饶精索，像僧侣帽，腹横筋膜向下包饶精索，成为精索内筋膜。腹横筋膜裂开、缺损和薄弱是腹股沟区各疝发生的根本原因。

3、  腹膜前间隙：第一个间隙Bogros间隙：人体有两个，以腹中线为轴，左右对称，是前方的腹横筋膜和后方的腹膜外筋膜之间的间隙（腹膜外筋膜后是依次腹膜外脂肪、壁腹膜）。此间隙中没有血管和神经，只有疏松的脂肪组织散在其中，脐中线至髂前上棘之间，腹横筋膜和腹膜外筋膜比较容易分离，髂前外后侧两层组织比较致密、难于分离。

第二个间隙Retzus间隙：又称耻骨后间隙或膀胱前间隙，其结构层次和解剖特点和Bogros间隙的一样，只是这一间隙更容易分开。此间隙前界是：耻骨联合、耻骨上支、闭孔内肌筋膜；后界为膀胱，男性还有前列腺，前列腺附近有较丰富的静脉丛，损伤容易出血。

4、 髂耻束：是腹横筋膜的增厚部分，位于耻骨结节腔隙韧带与耻骨联合处的后方，于腹股沟韧带深面并与其平行走行，内侧起源于耻骨体上面的内侧部，外侧终止于髂耻弓并覆盖髂腰肌，位构成了股鞘的上界。是腹膜前间隙分离过程的标志之一。

5、 腹壁下血管：来源于髂外血管，在腹横筋膜和腹壁肌肉层之间走行，在腹膜前间隙的前方。

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