腹腔镜腹股沟疝修补术后复发的原因与对策

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本文原载于《国际外科学杂志》2015年第10期

经过20多年的发展，腹腔镜手术已经成为公认 的腹股沟疝的有效治疗方式之一，由于其具有手术后 疼痛轻、恢复快等优点，深受医患双方欢迎，应用日趋 广泛。但也应当注意到，腹腔镜腹股沟疝修补术后依 然存在着一定的复发率。明确其发生原因并制订相 应对策对于进一步提高腹腔镜腹股沟疝修补术的应 用价值具有重要意义。

目前临床工作中常用的成人腹腔镜腹股沟疝修 补手术包括经腹腹膜前腹股沟疝修补术(Transab— dominal prepefitoneal prosthetic，TAPP)、完全腹膜外 疝修补术(Totally extraperitoneal hernia repair，TEP) 和腹腔内置片修补术(Intraperitoneal onlay mesh， IPOM)等3种术式，其中腹腔内置片修补手术的常规 应用尚未达成共识，本文主要针对前2种手术方式进行探讨。

1[size=1em]腹腔镜腹股沟疝修补术的复发率

早期的文献报道腹腔镜腹股沟疝修补术后的复 发率为0～5％，多数复发发生在术后1年内，这一结 果和开放的腹膜前疝修补手术的相当oI-2]。但2004 年发表的一个多中心随机对照研究却发现腹腔镜疝 修补手术后2年的复发率高达10．1％，显著高于开 放的无张力疝修补手术4．9％的复发率，作者因此得 出了无张力疝修补开放手术优于腹腔镜手术的结论。但文中的数据同时也表明，由有经验的外科 医师施行的腹腔镜疝修补手术，初发疝的术后复发率 和开放手术相当(5．1％VS4．1％)，复发疝的复发率 则明显低于开放手术(3．6％伪12．7％)，因此前述过 高的复发率可能更应当归结为手术医师的专业水平， 而不应认为是腹腔镜疝修补术本身的缺陷。2012年 发表的一项荟萃分析研究，汇集了1994—2010年间 发表的27个RCT研究、共包括6874例单侧初发的 腹股沟疝患者，结果表明和开放手术相比，腹腔镜疝 修补手术的复发风险增加，相对危险度为2．06，进一 步的弧组分析显示这种风险增高主要米自TEP手 术，和开放手术相比、复发的相对危险度为3．72，而 TAPP则仅为1．14，没有显著性差异|4l。但随后的一项荟萃分析结果比较了2种术式的复发率分别为 3，1％(TAPP)和2．4％(TEP)，没有显著性差异。 此后，在近期发表的一些较大样本的研究中，腹腔镜 疝修补手术的复发率均在1％以内。这些结果显 示，随着腹腔镜疝修补手术技术的不断成熟和应用的 日趋广泛，其复发率也呈现出下降趋势，腹腔镜手术 确实是一种可靠的成人腹股沟疝治疗方法。

2[size=1em]腹腔镜疝修补手术复发的原因和对策

腹股沟疝的腹膜前修补手术在理论上堪称完美， 只要选择合适的修补材料并采取规范的手术操作，复 发的可能性很小。作为腹膜前修补手术的一类，腹腔 镜腹股沟疝修补术在腹腔镜直视下在腹膜前间隙进 行准确细致的分离，能够为补片的放置提供足够的空 间并保证补片放置到位。因此，理论上腹腔镜疝修补 手术较之开放的腹股沟疝腹膜前修补手术更具优势。 如前文所述其极低的术后复发率也证实了这一点。 但另一方面，腹腔镜疝修补手术后仍然有少数复发的 病例，这就要求外科医师去明确复发的原因并采取相 应对策以便尽量避免之。

1997年，Lowham等在对腹腔镜疝修补术后复 发病例的分析表明，不彻底的腹膜前间隙的分离是疝 复发的最主要原因，其次则是选择的补片尺寸偏小， 这些因素都将导致补片不能完全覆盖腹壁缺损区域， 再加上补片移位、皱缩等原因，就可能导致疝复发。 这一观点也得到新近发表文献的支持。因此，从 医方来说，手术后复发的原因不外乎手术技术的缺陷 或者是应用了不恰当的修补材料。为了进一步降低 手术后复发率，应当针对性的从以下几方面人手，采 取规范的手术操作、选择合适的补片。

2．1 确保足够的腹膜前间隙分离范围

腹膜前修补的关键作用机制在于放置合适大小 和材质的补片后，通过自体组织长人，修补材料和腹 壁融为一体，从而实现腹壁缺损区域的永久性加强。 而要实现这一目标，腹膜前间隙充分的分离是最为基 本和关键的步骤。无论采取哪种手术方式，都要在腹 膜前间隙内充分分离，内至耻骨联合，外至腰大肌和 髂前上棘，上方不少于联合腱上3 CIll，下方至耻骨梳 韧带并将精索腹壁化，清晰显露Cooper韧带、耻骨结 节、联合腱等结构。这样形成的空间才能够确保足够 尺寸的补片得以展平、覆盖整个耻骨肌孔并在各个方向上都能超越腹壁缺损区域足够的距离。否则就容 易导致补片移位或者卷曲并最终导致疝的复发。

2．2选择合适的修补材料

合适的修补材料包括补片的尺寸和材质等方面。 补片对腹壁缺损区域的完全覆盖是保证修补效果的 重要因素，理论上，补片应当在各个方向上超越腹壁 缺损区域的边缘至少3 em才能起到有效的修补作 用，一些研究也表明，采用卡b片的腹腔镜疝修补手 术将导致很高的复发率。学术界已经公认即使是一 个小的腹股沟疝，也应当采用较大的补片，一般来说 其尺寸以10 till×15 Cln为宜，而当缺损较大时，还可 以采用更大的补片。这也要求外科医师在手术时 应当致力于在腹膜前间隙解剖出足够大小的空问，以 便能够容纳较大尺寸的补片，而不应当为了迁就一个 较小的空间去随意修剪、过度缩小补片尺寸。在腹膜 前间隙内植入补片后，自体组织逐渐长入并最终的补 片融为一体、将补片固定，从而实现对腹股沟区域缺 损的修补。而如果在自体组织长入之前，补片移位或 者经过缺损区域凸出，就有可能导致日后疝复发。

补片的移位并不罕见，不仪可能增加疝复发率， 还可能导致其他一些严重并发症如膀胱、肠管损伤等。补片植入后即承受来自腹腔的压力，一方面腹腔 压力将补片压迫在缺损周围的腹壁组织，由于补片和 腹膜前组织间的静摩擦系数，这样就产生了一定的摩 擦力，将补片固定；另一方面，对于覆盖腹壁缺损处的 补片来说，腹腔压力的作用是迫使其向缺损处移位、 凸出，这个压力和阻止补片移动的摩擦力之间的差值 就成为决定补片移位与否的关键因素之一。由此可 见，补片越大，覆盖缺损周边的面积就越大，由此产生 的摩擦力就越大，补片就不容易移位；而缺损越大，作 用在补片上使其外凸的压力也就越大。因此，在缺损 较大(大于3 cm)时选择足够大小的补片对于防止补 片移位、减少复发非常重要。

另一方面，补片的弯曲刚度也是一个重要的生物 力学参数。近年来，于对手术后生活质量以及异物 感、疼痛等补片相关的并发症的关注，轻量型补片应 用日趋广泛。在同样压力作用下，补片越薄越轻，其 弯曲凹陷越明显，越容易向缺损部位突出。因此，在 疝缺损较大的情况下，补片的选择既要考虑手术后生 存质量，也要兼顾其生物力学性质，应当选择具有较 大弯曲刚度的补片，或者对于轻量型补片采取适当的 方式妥善固定。

2．3补片的固定与否

前已述及，补片的移位是手术后疝复发的重要因 素之一，因此在腹腔镜疝修补手术开展的早期人们大多采用一定的方法将其固定于腹壁，但由此也带来了 手术后急性或慢性疼痛等棘手问题，疝钉等器材还增 加了手术费用。随后所进行的一些临床研究表明，疝 缺损较小(<3 cm)时补片固定与否对复发率没有明 显影响。但当疝缺损较大，特别是选用轻量型补片的 时候，则应当采取有效的固定方法，以减少补片的移位。 关于固定的方法，目前常用的有疝钉和医用胶等 方法。近来的一些研究结果显示，两种方法都能有效 固定补片，和疝钉相比，应用医用胶更为安全，能降低 手术后急慢性疼痛，并且费用明显低于疝钉。

综上所述，腹腔镜腹股沟疝修补术是一类常用的 腹股沟疝修补手术，其视野开阔、直视下放置补片以 及较低的复发率等优点揭示了其更加广阔的应用前 景。但现阶段此类手术依然存在有一定的复发率，存 在着需要改进的地方，我们在临床实践中也应关注这 些问题，采用规范的操作、选择合适的补片，以便进一 步提高疗效、减少复发。

参考文献（略）

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学习了，有过复发疝