Follow me and fill you系列（16）实验室检查中的临床思维

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实验室检查临床思维的要点

作者：上海复旦大学附属中山 医院老年病科  何晓烨  来源：中国实验诊断学

实验室检查的临床思维包括临床思维的基础和临床思维的要点两部分。实验室检查临床思维的基础是指临床医生在选择检查项目和分析检查结果前必须掌握的知识，包括与实验室检查项目相关的正 常人体学、检查项目的原理、方法、影响因素、敏感性 和特异性等，以及病情和病人的特点。而实验室检查临床思维的要点是指临床医生对实验室检查项目选择和结果分析的思维过程，包括检查的目的、检查 项目的选择、检查的准备和安排、检查结果的分析以 及检查结果与临床不符的原因。

1实验室检查的目的 在选择实验室检查项目前必须明确检查的目的。

1.1诊断和鉴别诊断  实验室检查最主要的目的是协助诊断和鉴别诊断。如血红蛋白的测定对判断贫血有重要意义，白细胞计数有助于区分细菌性感染或病毒性感染，白细胞质中见到棒状小体(Auer小体)可确诊为急性白血病，并可除外急性淋巴细胞性白血病。

1.2指导治疗 实验室检查可指导临床医生制定和调整治疗方案。如糖尿病患者根据血糖来调整降糖药物或胰岛素的用量;尿路感染的患者依据中段尿细菌培养和药敏试验的结果选用敏感的抗生素;心脏换瓣术后患者的凝血酶原时间是调整抗凝药物剂量的重要依据。

1.3观察疗效  临床上，患者一旦接受治疗，除症状和体征外，还应通过实验室检查来评估的治疗的效果。如肺部感染患者经抗感染治疗后需复查白细胞计数、痰细 菌培养和胸片以了解肺部感染的治疗效果;缺铁性贫血患者可通过观察网织红细胞的升高与否来判断铁剂治疗的疗效。

1.4发现不良反应 药物或治疗措施带给人体的不良反应是通过症 状、体征和实验室检查来发现的。如应用异烟肼和利福平抗结核治疗时需监测肝功能;用氨基糖甙类， 治疗时需监测肾功能;接受放疗或化疗的肿瘤患者 需随访血常规，以了解骨髓受抑制情况。

1.5估计预后  某些实验室检查对疾病的预后评估有重要价值，如急性重症肝炎患者一旦出现“胆酶分离”的现象，则预示着肝细胞的严重坏死，预后不佳。动脉血气对评估呼吸衰竭的预后十分有意义。肺功能测定，尤其是第1秒用力呼气量是影响慢性阻塞性肺 病患者预后的重要指标。

1.6探讨发病机制 如肾活检的免疫荧光检测能明确肾脏疾病的病理学分类，哮喘患者支气管激发试验可用于探讨患者有无气道易反应性、肥胖通气不足综合征患者可通过测定c02反应性来明确呼吸中枢对c02**是否敏感。

2实验室检查项目和指标的选择

2.1根据检查目的  临床医生应根据不同检查目的，有的放矢地选择检查项目。如同样是肺功能检查，诊断支气管哮喘应作支气管扩张或激发试验;肺叶切除手术前应行肺功能或心肺运动试验检查;调节呼吸机参数应作动脉血气分析。

2.2根据患者的症状、体征、已有的检查结果  症状、体征及已有的检查结果是选择进一步实验室检查的依据。如黄疸患者首先应进行肝功能检查以明确高胆红素血症的分类，如结果提示梗阻性黄疸，则可进一步进行B超、CT、ERCP等检查来明确梗阻的部位。

2.3根据疾病的分期、分度  不同疾病应选择不同的检查项目，如诊断哮喘、 慢支、肺炎、肺结核、肺癌、弥漫性间质性肺病等疾病时选择的检查项目是不同的。有时即使是同一种疾病，不同分期、分度可分型，选择的检查项目也不同，如哮喘发作期应作支气管扩张试验，而缓解期则可做支气管激发试验。

2.4根据已行治疗和拟行治疗  实验室检查项目的选择和患者曾接受的治疗及拟行的治疗方案密切相关。如溶栓治疗后的急性心肌梗塞患者必须随访和复查心电图及心肌酶谱，后两项是判断冠脉再通的重要指标。抗凝治疗者应检查凝血指标。拟行外科手术的老年患者需在术前进行心肺功能检查，以评估患者对手术的耐受性，并指导外科医生确定手术方案。

2.5根据检查项目的特点  不同检查项目的临床意义、敏感性和特异性不同。首先要考虑该检查项目能否符合检查目的。敏感性高的检查项目适用于筛选患有某种疾病的患者或高危人群，如甲胎蛋白在筛选肝癌患者方面的敏感性较高，因此广泛用于普查、疗效判断和预测复发。而特异性高的检查项目，如组织病理不检查则适用于确诊或排除疾病。其次还要综合考虑检查项目的痛苦、风险、并发症、费用、花费时间等因素，从而做出适当的选择。

2.6根据病人的特点  在选择实验室检查项目时需全面考虑患者的特点。如孤立肾的患者不宜行肾穿刺检查;未控制血压的高血压患者进行运动平板试验有诱发冠心病的风险。有严重心肺基础疾病的患者是内镜检查的禁忌症。

3实验室检查的准备  实验室检查准备工作的好坏会直接影响检查结果的准确性和检查的安全性，需引起临床医生的重视。

3.1申请者的准备  患者常常需要进行多项实验室检查，申请者应根据诊治的需要、病情的缓急轻重、患者的承受力合理地安排检查项目的顺序。有时不同的检查项目间会有相互影响，检查顺序的安排就显得尤为重要。如肠道内残留的钡剂会严重影响腹部CT显像及结果的判定，因此一般先行CT检查，之后再安排消化道钡餐检查。对于病情危重或送检途中有可能发生意外的患者，应安排床旁检查。此外，检查前应了解检查前的准备、检查过程中的监护项目和检查后的观察及处理要求。如肠镜检查的患者术前充分的肠道准备能明显提高肠镜检查的成功率和病灶的检出率;行冠脉造影检查的患者术中心电图监测是安全检查的保障;肾穿刺检查术后需随访患者的血压和心律以及早发现并发症。认真填写申请单。首先准确填写患者的基本信息，除姓名、年龄、性别、门诊号、住院病区、床号、住院号外，门诊病人还应记录住址、联系电话等，以便联络和沟通。辅助检查如CT.、MRI、肺功能等应简要摘录患者的主诉、症状、体征、既往的检查结果及接受过的治疗，注明可能的诊断、检查的目的及拟行的治疗方案。凡与分析检查结果有关的内容均应全面表达，如过去史、个人史等。

3.2病人的准备  检查前应告知患者应尽可能避免某些可能影响 检查结果的因素，如空腹采血是指至少8小时不进食、复查粪隐血前最好素食3天等。某些实验室检查项目对患者有特殊的要求，如妇科B超检查要求患者做到膀胱充盈、肠镜检查要求患者肠道准备充分。在创伤性检查前有必要与患者及家属进行谈话 与沟通，告知该项检查的必要性、操作程序、操作风险、可能产生的并发症等，必要时还应当在告知书上签字。

3.3检查者的准备  检查者是检查项目的直接操作人员，对整个实验工作的完成有着举足轻重的意义。检查者在进行检查前首先应认真阅读申请单，全面了解患者的临床资料和检查目的，对患者的耐受性、操作过程中可能会出现的并发症作一评估，并做好应对措施的准备。检查前应对仪器进行校正，检查试剂的有效期，核对标本号与申请单编号，避免张冠李戴。对标本作必要的预处理。操作过程严格按照操作规范进 行，尽可能地减少系统误差或责任误差。

4实验室检查结果的分析

4.1检查结果是否正常  掌握参与值是判断检查结果是否正常的前提。 参考值是根据统计学方法确定的、从一定量正常人中获得检查结果的分布区间。检查对象的年龄、性别、人种、民族以及检测仪器、方法等因素都会对参考值产生一定的影响。临床上对年龄、性别等引起测定值差异较大的检查项目分别设定了不同的参考范围，必要时还应注明检测方法，因此在分析检查结果时要考虑这些因素的影响。

4.2检查结果是否存在误差  分析检查结果时，必须考虑是否存在误差。主要有三类:测定前误差，包括标本的采集、保存和送检等方面的影响。有研究证实，握拳15分钟可使血清钾离子浓度升高1.0一1.5mmol/L。测定误差，包括仪器性能、质控、维护、试剂及操作者的规范和受检者配合等方面的影响，如采血时应用的抗凝剂EDTA会导致钾浓度的升高和CK-MB等酶的降低。测定后误差，包括结果的分析、打印、发送等方面的影响。

4.3检查结果的异常是否由非疾病因素引起  许多非疾病因素可引起实验室检查结果的异常，如年龄、性别、妊娠、月经、饮酒、运动、吸烟、职业、服用药物等，因此在分析异常的检查结果时首先要去除上述因素的影响。如过多进食动物内脏会造成粪隐血的假阳性;对血糖波动的患者调整治疗方案前应先了解近期饮食、运动等方面的情况。

4.4检查结果的临床意义  实验室检查是为疾病诊治服务的，不同的检查项目所代表的临床意义也各有不同，获得检查结果后一定要根据检查目的、结合临床情况，探讨检查结果的临床意义，并在临床诊治活动中体现出来。如心电图上辨T段的弓背向上抬高和心肌酶谱增高支持急性心肌梗塞的诊断;腹痛患者淀粉酶正常可初步除外急性胰腺炎;年轻的高血压患者发现持续性低血钾，则应进一步选择与原醛症相关的检查;肺功能正常支持老年患者对外科手术的耐受性.。 抗痨治疗中肝功能指标，如ALT、胆红素的增高提示异烟肼和利福平的肝毒性反应。肺结节病患者激素治疗后肺功能提高说明治疗有效。

5检查结果与临床不符的原因

5.1病人因素 患者的重理状况、职业、既往治疗史、预防接种史、伴发症、检查前的准备工作等因素均会导致检查结果与临床的不符。如重度营养不良、免疫力低下或正在接受免疫抑制治疗的患者PPD试验会出现假阴性的结果。非结核病病人以往接种过卡介苗或有隐性感染时PPD试验会出现假阳性的结果。

5.2病情因素  疾病可以有不典型表现，不常见表现或罕见类型，即使是典型病人在病程的不同时期也会有不同的临床表现，相应的实验室检查结果也随之有所变化。如肝硬化患者在代偿期时血象、肝功能、血脂等检查可基本正常，一旦进入失代偿期，就会相继出现胆红素、蛋白质代谢、凝血酶原时间、血清酶等改变。 sARs患者发病早期血清特异性抗体为阴性。此外治疗措施、并发症或伴发症等因素也是造成检查结果与临床不符的重要原因。如以往接受人工气胸治疗的肺炎患者在胸片上除了肺部炎症阴影外还会有胸膜肥厚、胸廓塌陷的影像学表现。

5.3检查因素  检查标本的收集和留取是否标准、标本的送检是否及时、仪器和试剂是否稳定、检测过程是否严格按照操作规范进行等都会影响检查结果。

此外，应了解正常值的局限性、检查方法和指标的特异性及敏感性，使临床医生在结合临床情况的基础上正确分析实验室检查的结果。