喜迎国庆-病历征集5：腰臀疼痛伴双侧下肢放射8年，加重伴双足底踩棉花感6月余

乐*

    一般资料：患者寻某，女，59岁，农民。

    主诉：腰臀疼痛伴双侧下肢放射8年，加重伴双足底踩棉花感6月余

    现病史：患者缘于八年前因腰部外伤后出现腰骶及双侧臀部疼痛，偶发双侧下肢沿大腿后小腿后放射疼痛麻木至足底，市医院诊断“腰间盘突出症、椎体滑脱”，经正骨、**、牵引等治疗后症状缓解，平素遇凉或劳累或长时间走路后诱发，可耐受，休息保暖可缓解，近三年来因下肢发凉疼痛导致夏日最热时秋裤长裤也不敢换。半年前因下地干活劳累后上述症状加重，并出现双足底踩棉花感，步行三五十米症状加重，必须休息几分钟后方可缓解，市医院诊断为“椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、椎体滑脱”，经输液脱水、营养神经（具体用药不详）及理疗效差，建议手术治疗，患者因惧怕手术，经朋友介绍来诊。

    既往史：既往体健，否认高血压病、糖尿病病史，否认肝炎、结核病病史，八年前腰部外伤，无重大手术史。

    专科检查：弯腰如常，后仰**稍疼痛，双侧弯诱发对侧发僵疼痛。腰椎曲度稍大，无侧弯畸形，腰椎棘突两侧广泛深压痛，以两侧S1为著，双侧髂嵴缘、臀中肌、臀小肌压痛（++），四字实验、直腿抬高试验（-），梨状肌紧张试验（+），双侧趾长屈肌、内踝及腓肠肌紧张压痛（+++）。双侧下肢肌力V级，肌张力正常，双侧髌腱反射（++）、跟腱反射（++），躯干深浅感觉正常，足底位置觉及冷热觉正常，触觉及痛觉稍差。

    辅助检查：L2/3、L3/4、L4/5椎间盘突出伴L4/5椎管狭窄，L4I°前滑。

    初步诊断：？

    治疗：？

    讨论：

    1. 该病例初步诊断是什么？请说出原因。

    2.治疗原则或方法。

支持全科板块活动，大家一起讨论学习进步，一周后公布答案及病例总结。

附患者腰椎影像资料：

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l****g

需排除闭孔疝。

a****n

好帖，学习了

安**货

该病例必须首先排除脊髓病变可能！而且病变脊髓的阶段还要从腰段向上探排查！

走***路

根据主诉、病史、辅助检查，双足底踩棉花感6月余，属于典型的脊髓型颈椎病的临床表现，初步考虑为颈腰型脊髓性颈椎病的可能。其它脊髓病变待排！

乐*

   初步诊断：1.慢性椎管外软组织损害（腰骶部多裂肌、臀中肌、臀小肌、趾长屈肌等为主）2.腰椎间盘突出症。3.腰椎滑脱症。4.椎管狭窄症。

    治疗：松解腰骶部多裂肌、臀中小肌及趾长屈肌等一次治疗足底踩棉花感消失，其余症状十余次治疗后消失。

    总结：患者老年女性，因八年前腰部外伤后出现双侧臀部疼痛，偶发双侧下肢放射疼痛麻木至足底，影像提示椎间盘膨出、L4向前I°滑脱，经理疗后症状有所缓解，但是还是有症状，劳累或遇凉后症状还有加重现象，半年前因负重劳累后症状加重，并出现双脚踩棉花感，同时伴有间歇性跛行。采集到这样的病史，我们一般先要考虑椎管狭窄或椎管内病变，比如椎管内肿瘤、椎间盘突出脱出等病因。但从影像上看，虽然有多处椎间盘突出，但压迫并不是很明显，L4椎体滑脱也是轻度，更重要的是患者的症状是S1神经体表巡行路线，而影像上L5/S1层面并无明显病变。再看查体，腰椎曲度稍大和滑脱及相关软组织紧张有一定关系，腰椎棘突两侧广泛深压痛，也说明两侧深层肌有损害，而且以S1为著，如果腰骶部的多裂肌紧张对S1神经形成慢性**完全可以导致类似临床症状，躯干深浅感觉及腱反射正常，暂时不考虑脊髓压迫方面的病因。直腿抬高试验阴性也不支持神经根受压，分析至此S1神经受深层肌卡压或慢性**的可能性最大，那么它可以解释患者的其他阳性体格检查吗？我们一起试着分析一下患者情况，患者女，农民，长期从事负重体力活动，因为下地干活经常会长时间弯腰，所以腰部软组织慢性损伤是一定存在的，早期因为我们人体的自我代偿一般不会出现明显的症状，但是因为机体的代偿和深层肌对神经的慢性**会导致腰臀部及下肢相关软组织的慢性紧张，八年前在外力的作用下，加剧了这些一系列的病理生理过程而出现临床症状，虽然经过治疗症状缓解，但还是有临床症状。三年前出现下肢发凉也就不难理解了，因为相关软组织的紧张导致循环相对障碍而出现的症状，所以出现了臀部及下肢体格检查发现的紧张及压痛，值得一提的是梨状肌紧张试验阳性，因为解剖关系，梨状肌可以直接**到坐骨神经导致类似的临床症状，梨状肌受骶丛神经支配，按照上面的思路，也能引起梨状肌的慢性紧张。分析至此，和患者沟通，征得同意后进针验证检查及治疗，在S1体表投影进针后发现深层挛缩特别严重，同时患者出现自臀部沿下肢后至足底的放射感，松解出针后患者连呼下肢轻松感，松解臀中肌、臀小肌、趾长屈肌等对症调节相关软组织的紧张后下床活动，足底踩棉花感基本消失，治疗至今已半年，症状未复发，说明诊治思路基本正确。

    此病例是半年前接诊，近日患者因其他症状来诊，上述症状半年来无复发。类似症状临床经常诊断为“椎管狭窄症”以手术治疗，既浪费医疗资源，又承担手术风险，而且临床效果很多也并不满意，正好全科板块活动，故总结分享，和老师们一起学习进步为盼，欢迎老师们拍砖指正。

s****5

谁可以告诉我脉象和舌象

p****n

学习了，谢谢楼主