喜迎国庆-病例征集2：急性心衰合并糖尿病足

x****n

【一般情况】性别：女  年龄：67  职业：城镇居民
【主诉】活动后胸闷，气短10年。再发伴憋闷感1天
【现病史】病始于10年前遇急步行或爬楼时出现胸闷、气短，心前区不适，持续3-5分钟，休息后逐渐好转，不伴压榨感，无大汗，未正规系统诊治。以后上述症状反复发作，曾于当地医院诊断为“冠心病”，多次住院治疗可好转，近一年来渐觉胸闷气短发作趋频繁且较前加重，静息中仍有发作，伴排尿减少及双下肢水肿。自服硝酸酯类药物胸闷气短症状可暂时减轻。昨日上述症状再发，出现憋闷感，伴大汗，夜间憋醒，被迫坐位。自服药物（中成药具体不详）缓解不明显。今日急来我院诊治。病来无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无肢体运动障碍，无抽搐及二便失禁。饮食睡眠可，二便正常。
发现血压增高病史20年，时有头痛相伴，有时头晕。自服降压药（具体不详）后症状可缓解。曾间断口服倍他乐克。近期血压未测。
发现血糖增高病史20年，偶伴口干，测量血糖值高位20.1mmol/L。近2年给予胰岛素治疗，曾空腹血糖为8.6mmol/L。于2年前出现视物不清，外院诊断糖尿病眼底，白内障。
【查体】神志清楚，查体合作，问答合理。精神萎靡，急性病容，体型肥胖，坐轮椅入病室。血压190/120mmHg。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，两肺底可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界向左下增大，心律98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如。双下肢水肿，足背动脉搏动减弱，皮肤温度低，左脚第二指局部溃烂。左小腿部可见直径约3cm皮肤溃烂。局部有渗出。，四肢肌张力正常，肌力5级，双侧巴彬斯基征阴性。
【辅助检查】
心电图:异位心律，心房颤动， T波异常。
化验：血常规：白细胞13.4×109/L。中性细胞10.35×109/L。中性细胞比率77.41％。
肾功：尿素：8.4mmol/L。肌酐124umol/L。尿酸：347.2umol/L。光抑素：1.2mg/L。
肌钙蛋白弱阳性。心肌酶CK，CK-MB，LDH均正常。
血离子未见异常。

【初步诊断】
1.急性心功能不全
2.冠心病 不稳定型心绞痛
3.心律失常 心房纤颤
4.高血压病3级 极高危
5.2型糖尿病
     糖尿病足

【治疗方案】
无盐低脂糖尿病饮食。
吸氧，心电监护，记录24小时出入量。
抗感染治疗。
阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、替米沙坦片、螺内酯、**口服。
给予***10mg，葡萄糖50ml，以5ml/h速度起始，静脉泵入。
**40mg，每日一次静脉推注。
果糖静脉滴注。
预混胰岛素每日二次皮下注射。
皮肤破溃处换药，给予莫匹罗星软膏局部涂擦。

治疗后第一个24小时心电监护示：
血压波动于160-190/70-100mmHg，末梢氧饱和度96℅。24小时出入量：总入量1495ml,总出量1950ml。

【讨论】
1.这个患者可以用被他受体阻滞剂吗？如果可以用的话什么时机开始用？
2.这个患者需要用静脉抗菌素治疗吗？用哪一类抗菌药物比较合理？

a****生

根据楼主提供的信息，试着回答以下问题：
一、这个患者可以用被他受体阻滞剂吗？如果可以用的话什么时机开始用？
该患者不属于应用β受体阻滞剂的绝对禁忌症。可以应用，但应注意时机选择。本例间断口服倍他乐克，显然不妥，不符合倍他乐克的用药原则。目前患者存在心衰和下肢浮肿症状，不是应用最佳时机，如果原来应用，可以减量调整，不可骤然停药；如果未用，可视病情待心衰好转或浮肿消退，重新加用，按使用原则从小剂量开始，逐渐加量，达到目标剂量，维持，长期服用。
二、这个患者需要用静脉抗菌素治疗吗？用哪一类抗菌药物比较合理？
足感染是困扰糖尿病患者的常见严重问题之一。典型糖尿病足感染(DFIs)往往始于损伤，多是由神经溃疡引起。当所有损伤部分被微生物定植，发现有≥2处标准的炎症或化脓出现时即被认为感染。本例左脚第二指局部溃烂。左小腿部可见直径约3cm皮肤溃烂。局部有渗出。应该确定为皮肤感染。可请外科会诊，协助处理；同时建议给予广谱抗生素治疗。大部分DFIs由多种需氧革兰氏阳性菌(GPC)引起，其中葡萄球菌是最常见的致病微生物。需氧革兰氏阴性菌经常出现于慢性感染或经抗生素治疗后的感染中，专性厌氧菌可能是局部缺血性或坏死性损伤的病原茵。有培养条件者，可按培养+药敏结果选用抗生素，无条件者，选择抗生素时，建议兼顾厌氧菌，以提高疗效。
个人浅见，供参考。

x****n

anne医生 发表于 2016-9-22 07:38
根据楼主提供的信息，试着回答以下问题：
一、这个患者可以用被他受体阻滞剂吗？如果可以用的话什么时机开 ...

完全同意anne医生的意见！