低血糖管理

踏**牛

1型糖尿病：如何管理儿童和青少年患者的低血糖？

无急性代谢并发症的血糖正常是1型糖尿病（T1DM）管理的一个主要目标。短效和长效胰岛素类似物应用及血糖监测频率的增加，糖化血红蛋白（HbA1c）较低已不再是严重低血糖的一项危险因素，但是对低血糖的担心仍然限制了许多儿童和青少年的恰当血糖控制。

低血糖的担心

最近一项纳入六项高质量低血糖横断面研究的回顾性研究显示，母亲对低血糖的担心与T1DM患儿自身血糖水平及HbA1c更高相关。对低血糖担心更多的T1DM儿童和父母往往生活质量更差。与低血糖担心较少的儿童相比，对低血糖担心更多的T1DM患儿HbA1c水平更高。其他研究表明，担心低血糖的母亲通过保持自己孩子血糖在较高水平来预防低血糖会导致血糖控制不佳。

血糖对神经解剖学和认知能力的影响

严重低血糖可危及T1DM患儿的生命。但相反的是，慢性高血糖可能对认知能力和大脑显微解剖的影响更多。急性和慢性加重的不良认知影响可通过避免低血糖事件预防。

葡萄糖是大脑发育的主要代谢燃料，T1DM患儿大脑的认知功能轻度下降，而7岁之前诊断为糖尿病的儿童认知功能下降更多。高血糖和低血糖均有可能造成这种影响。癫痫发作频率作为低血糖的代表仅与不良认知变化轻度相关。DirectNet一项有关T1DM儿童神经解剖学变化和认知差异的研究表明，高血糖相较于低血糖与灰质和白质增加及其他特殊改变相关的可能性更大。

但是Hershey和同事发现，与兄弟姐妹相比，伴有严重低血糖病史的T1DM儿童，海马体积更大。动物和成人研究显示，海马神经元更易受到低血糖的影响。T1DM儿童的情景记忆可受到严重低血糖的影响。

低血糖的预防

避免低血糖的常用方法包括影响因素的管理，饮食和运动与最新方法的应用一样重要，如伴有或不伴有胰岛素输注设备的连续血糖监测仪器的应用。

低血糖预防相关的患者教育

应该对患者及家属进行低血糖影响因素的教育（如运动、饮酒和长时间的禁食）及可能影响T1DM患者夜间低血糖因素的告知，包括傍晚时分的大量运动、睡前血糖较低和日间低血糖。美国糖尿病协会（ADA）和内分泌学会低血糖和糖尿病工作组建议当对患者进行低血糖教育时还应对可能导致低血糖的危险因素进行回顾，如过度或不正常的运动、酒精摄入、胰岛素剂量错误或碳水化合物的摄入高估。此外，ADA建议在驾驶和其它关键任务之前应对个体血糖水平进行检查，避免低血糖带来的危险。

运动问题

运动期间及运动刚结束出现低血糖相对常见，其次为运动后7-11 h。因此，下午运动的儿童和青少年夜间出现低血糖的风险较高。患者、家属、朋友、教练的教育对于运动导致的低血糖的预防十分重要。最近一项研究表示低血糖风险在高强度运动后超过24h后仍然存在。一项T1DM青少年患者的研究显示下午中度至剧烈的身体活动与夜间及第二天低血糖风险增加相关（午后/傍晚中度到剧烈运动每增加30min，夜间低血糖风险增加43%，第二天低血糖风险增加31%），并且低血糖风险在中度到剧烈运动后的32h仍然存在。而清晨运动可能对儿童和青少年更有益。

ADA推荐应对患者行运动前血糖检查及运动前安全血糖水平（通常≥100 mg/dL）的教育，具体血糖水平应根据患者疾病进展及运动耐量确定。儿童和青少年糖尿病国际学会（ISPAD）2014版临床实践指南为避免儿童和青少年运动引起低血糖提出了许多建议，包括运动前后胰岛素剂量的调整。

睡前加餐

睡前加餐有时也被作为夜间低血糖预防一项策略。有些研究显示睡前加餐可减少接受中效胰岛素（如NPH）治疗的T1DM儿童和青少年夜间和清晨低血糖风险。但是睡前加餐对接受最常见治疗方案（胰岛素泵方案或甘精胰岛素联合餐时速效胰岛素）的T1DM儿童的影响缺乏证据支持。考虑到证据的混杂结果，专家建议睡前加餐的决定和教育应个性化应用，需要联合患者饮食、胰岛素剂量及运动综合考虑。

连续血糖监测系统

CGM的简单易用性大大方便了低血糖的筛查。坚持每日CGM对儿童和青少年而言相对困难。一项对T1DM个体（HbA1c介于7.0 -10.0 %）的研究显示，仅有50%的8 -14岁儿童和30%的15 -24个体坚持每周至少6天的连续血糖监测。此外，CGM组与对照组相比，低血糖事件显著减少。

低血糖的治疗

如果发现低血糖，应该口服或静脉注射碳水化合物或肠外胰岛素给药处理。

碳水化合物

ADA建议对于任何有意识的低血糖个体可行15–20 g口服葡萄糖（水果汁4盎司、三粒葡萄糖片，七块橡皮糖）处理。其他形式的碳水化合物也可以采用。低血糖治疗后应每隔15min进行一次血糖筛查，如果个体仍存在低血糖，应再次给予葡萄糖或碳水化合物。

胰高血糖素

对于发生严重低血糖的T1DM个体可处方胰高血糖素；与T1DM患者联系密切的家属、学校工作人员及育儿工作人员应知晓胰高血糖素试剂盒的应用。小剂量的胰高血糖素应用也是保持血糖正常和由于胃肠炎或口服摄入不足门诊就诊儿童低血糖预防一项策略。

无意识低血糖

T1DM患者频繁复发低血糖可导致无意识低血糖风险的增加，而无意识低血糖可显著增加T1DM患者持续和严重低血糖风险。无意识低血糖由低血糖性自主神经功能障碍导致，在老年人中经常提及，但也可发生于儿童T1DM患者。

无意识低血糖成功治疗依赖于低血糖的避免，美国糖尿病协会（ADA）和内分泌学会低血糖和糖尿病工作组提出了一项恢复低血糖性自主神经功能障碍患者低血糖意识的系统方法；这一方法包括血糖监测、患者教育、饮食调整、运动建议及用药调整。

总结

低血糖是儿童和青少年1型糖尿病患者的一项重要问题。患者及家属教育在低血糖避免、检测、管理中至关重要。其他新技术如伴有或不伴有胰岛素输注设备的连续血糖监测仪器的应用等也为低血糖的预防提供了技术支持。

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很好谢谢分享