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倪孟进 （工作单位：浙江省乐清市虹桥镇一村卫生室， 325608） 膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，又称增生性膝关节炎、老年性膝关节炎、膝关节退行性骨关节病等，具有很高的发病率与致残率，是中老年人的常见骨伤科疾病，并且严重影响患者的生活质量。由于目前的确切病因一直没有清楚，使该病无法得到有效控制。作者在治疗腰腿疼痛疾病中摸索到膝关节骨性关节炎的重要规律，通过对腰骶丛神经治疗，许多伴有膝关节不适或者疼痛症状，取得了意想不到的治疗效果，而这些膝关节疼痛症状大部分都符合膝关节骨性关节炎早期表现，由此推测周围神经病变可能是导致膝关节过度退变的主要病因，现分析供同道参考： 1相关解剖 股神经、坐骨神经、闭孔神经、臀上神经、股后皮神经、股外侧皮神经、交感神经等支配下肢骨、关节、肌肉、韧带、血管、皮肤等组织，上述部分神经分支组成关节支分为4组，支配膝关节及相关组织：【1】髌上区组由股四头肌支分支分布，【2】内侧及髌下区组由隐神经分支组成，【3】外侧区组由腓总神经分支分布，【4】腘区组由坐骨神经、胫神经、闭孔神经分支组成并分布 。 2病因与诱因 2.1病因：引起腰骶丛神经慢性病变的原因比较复杂，现考虑有以下4个主要因素：【1】腰骶脊神经在走行时受局部长期活动影响，遭牵拉和反复摩擦容易导致外膜损伤病变【2】大腿、膝部和腘窝外伤导致局部神经损伤病变与邻近组织发生粘连；【3】关节错位、椎间盘源性损害或者卡压腰骶脊神经出现病变；【4】长期内环境不稳定如糖尿病、过量饮酒、妇女经期激素变化等。 2.2诱因：过度肥胖、长期超负荷体力劳动在上述综合慢性病理基础上逐渐导致膝关节过早、过度退变。 3机制探讨 原发性膝关节骨性关节炎早期的病变根本不在关节腔内部，疼痛发自关节周围的神经病变，从膝关节周围偶发疼痛，至膝关节破坏变形一般有5-20多年甚至更长的发展历程，如果在这过程中过度肥胖、长期超负荷体力劳动，将加速退变进程。腰骶丛神经病变以后导致两种情况：一种是神经本身病变引起的病症如疼痛、麻木、组织粘连、组织增生、痛性水肿、局部怕冷等；另外一种是周围神经病变以后影响靶组织器官，直接或间接所产生的后果。 【1】膝关节神经病变粘连，疼痛是始终伴随的主要症状。 【2】出现下肢肌群紧张、痉挛、萎缩致使膝关节力学发生改变，导致关节软骨磨损破坏。 【3】神经营养因子外渗长期**下使髌骨周围纤维结缔组织大量病理性增生，使髌骨活动度下降甚至被固定，在膝关节运动磨合中导致关节软骨过快磨损破坏。 【4】骨小梁减少、骨密度降低、骨骼的坚韧度下降，久之导致大量骨质增生、髌骨软化等现象。 【5】关节囊、滑膜等病变，出现关节积液、肿胀。 【6】膝关节动脉供血不足导致软骨营养章碍，软骨逐渐磨损，关节间隙变窄。 【7】由于周围神经发生病变，其抵御寒冷能力下降，出现畏风怕冷的现象。 4早期症状、检查与诊断 4.1膝关节早期症状：主要表现上楼梯大腿酸痛无力，下楼梯膝关节周围疼痛，或劳累后大腿酸胀和膝关节不适，膝关节周围偶有疼痛发生、关节活动不灵活、畏风怕冷等出现，休息或者保暖后缓解。 4.2体格检查与诊断：从腹后壁沿各大神经及分支下行检查，在腰大肌内外侧缘、髂窝里、腹股沟处、收肌管、梨状肌区域、腘窝、髌骨周围等局部区域寻找压痛点，病变的神经都会有敏感的压痛。早期髌骨检查表现：推按髌骨光滑无阻，或者有轻许阻力但是髌骨滑动度基本正常，此举是了解髌骨周围纤维结缔组织病理性增生达到什么程度。X线显示膝关节无骨质增生或少许骨质增生，但关节边缘无唇样增生，关节面、关节间隙正常。 5治疗方法 5.1神经松解手法：是作者自己摸索的非创伤性治疗神经粘连的方法，利用医者拇指、合并指（食指与中指）、掌尖、肘尖等骨突部位对神经粘连进行剥离；病变的神经进行松解时存在强烈疼痛，治疗时根据病人忍痛耐受来施展力度，开始1~3次疼痛反应强烈，3~6次以后疼痛逐渐减轻，每隔5~7天复治一次，每次15~20分钟，12次为一个疗程，几个疗程根据患者具体情况。 5.2针具松解：小针刀、超微针刀，用针具目的是松解剥离神经粘连提高疗效。 5.3整骨手法：采用腰椎斜搬法、腰椎定位旋转复位法来调整。 6治疗经过 6.1腹后壁椎旁神经治疗：取仰卧，双下肢伸直，排空大小便。中型偏瘦者，医者站患侧用双拇指重叠在腹壁慢慢深压至腰大肌旁边，下压时腹腔、盆腔和腹膜间隙的器官都会滑过避开，进行推剥腰大肌两侧，目的松解腰丛神经和交感干与腰大肌、腰方肌、髂肌、椎体的粘连；患者身体坚实偏胖，医者站患侧用肘尖在腹壁慢慢深压至腰椎前面，另一手掌按在治疗床上作身体支撑点，这样才能更好地控制肘部力度，大约从第2腰椎至髂窝段内进行治疗。如果腰大肌痉挛以及压痛厉害，首先给腰大肌顺肌纤维平推治疗，3次治疗以后再做神经推剥松解。腹壁厚度差异较大，偏瘦者腰椎和股神经可以摸到，坚实偏胖者治疗时不要太刻意去找某些神经，只要掌握椎体、腰大肌、神经走向即可，腹部松解手法要柔和切忌粗暴。 6.2大腿、膝关节、小腿神经治疗：用拇指沿股神经、坐骨神经、股外侧皮神经等及分支走向进行推剥松解，要深达骨面进行治疗，特别对骶丛与梨状肌上下孔粘连和股三角周围股神经粘连的分离；如果有小腿酸痛症状患者要治疗腓总神经和胫神经。膝前、后部因关节频繁活动容易牵拉损伤神经，在髌骨及四周用拇指找寻疼痛粘连点进行推按，这些敏感的疼痛点便是神经病变与组织粘连处，如多次手法效果不明显的情况下，选择针具配合治疗。 6.3腰椎整骨治疗（考虑有腰关节紊乱采用）：腰椎关节错位明显患者适当配合整骨，恢复腰部力学平衡，同时解除部分椎间孔对神经根的**或卡压因素。 7小结 作者认为：腰骶丛神经病变是原发性膝关节骨性关节炎的主要病理基础，早期采用手法松解剥离相关神经病变粘连，纠正关节错位对腰骶丛神经**，控制饮酒和高血糖避免对神经内环境的影响，减轻膝关节过度负荷等治疗措施，对膝关节骨性关节炎的发生与发展在源头上得到相当有效的控制。个人观点，仅作参考。 作者简介：倪孟进（1972-），男，浙江籍，医师 研究方向：周围神经慢性损伤病变，脊柱相关疾病、颈肩腰腿病治疗 探索思路：周围神经外膜病变是机体大部分慢性疾病的主要病理基础 创 立：周围神经病变致病理论 ---------------------------------------------------------------- 【周围神经病变致病理论】
周围神经病变致病原理：周围神经内部存在少量的微流动样液体，这些物质含有大量神经营养因子即神经生长因子，是营养和支持神经正常生理的必需品，由神经外膜与邻近周围组织隔绝。在各种不利因素影响下，神经外膜容易发生病变水肿，屏障被破坏，通透性增加，导致神经内部的营养物质外渗；同时邻近组织物质可通过外膜病变处进入神经内部，致使神经纤维变性坏死和功能障碍，两种病理结果导致系列复杂病症的陆续出现。病症发生一种是由于神经病变本身引起的如 疼痛、麻木、痛性组织粘连、组织增生、痛性水肿、局部怕冷等；另外一种是周围神经病变以后对其所支配的靶组织器官直接或间接影响以后所产生的病症。 该理论是作者在实践中探索出来的规律性总结，完全属于个人的诊治设想。
【手法作用】
周围神经手法松解术的特殊性：周围神经手法松解术其特点具有安全、方便、价廉、到位、有效，目前尚无其他方法可替代解决。封闭、针刀、针灸、整脊、手术等治疗方法对神经病变粘连都有治疗作用，这些都只能做选择性的配合治疗，但都无法与手法推剥松解相媲美，原因是周围神经分布与粘连广泛，轻中度粘连唯有手法有独到之处。众所周知中国传统的推拿针灸之所以有神奇的治疗效果，作者个人总结认为是在松解神经粘连和**神经达到治疗目的，何况许多是在偏离神经的情况下都已经有如此效果。建议有兴趣的同道尽快去尝试通过简单松解剥离去治疗，许多疑难杂症将很快消除，你会惊奇发现原来这些复杂病症大多数是因为周围神经病变本身所引起，而这个庞大神经覆盖区域目前却是被忽视的医学盲区。
【简单比喻】
人体神经系统活像整个城市的供电系统，发电站代表大脑和脊髓，电网代表周围神经系统，灯泡代表组织器官。平常我们都把大量心思放在发电站和灯泡上，忽视了分布广泛又错综复杂的电网系统，这些输电线路出现老化、破损而导致系列事故频发，接下来我们该如何去应对。
【展望未来】
作者在临床实践中逐步推敲，从众多角度归纳相关迹象，初步大概写了围绕周围神经病变为中心的系列文章。目前，周围神经病变致病理论体系框架基本构成，首次提出它是人类大部分常见慢性疾病的主要病因，如果有后续意义这仅仅是个小小开头，需要大量补充、修改完善，同时要付之科学验证。由于作者个人能力有限，各方面医学专业知识存在很大缺陷，包括对常规认识的不足、以及一些错误认知、写作能力、本人心直口快甚至有些错误用词、尽请谅解与指出。
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发表于 2016-9-16 09:04
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