糖尿病人做手术，怎样控制血糖？

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糖尿病患者要做手术，怎样控制血糖？本文为你详尽解答！

编辑：任未

来源：医学界外科频道

8 月 10日晚，复旦大学附属上海市第五人民医院内分泌科的刘军教授在“医生站”为站友带来《围手术期的糖尿病管理》的精彩讲座，内容丰富有料，小编特整理出这份听课笔记，希望对大家有用。

糖尿病患者要做手术？控制血糖很重要！

据统计，大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术，手术类型包括PTCA，肾移植，胆石症手术，骨折复位等等。手术的应激对患者的血糖控制是一个极大的挑战，而血糖控制的好坏也与手术质量和预后密切相关 ，因此，围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要。

糖尿病患者进行手术治疗，医生需注意以下几个基本原则：

1、安全性：确认患者对手术和麻醉的耐受性；

2、简单性：有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱；

3、敏感性：手术应激导致胰岛素敏感性降低，在围手术期间，需要特别注意胰岛素的应用。

英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）发布的成人糖尿病患者围手术期管理共识中，对血糖的控制目标为：

择期手术：术前 : HbA1C< 8.5% ；

整个手术期：6~10mmol/L；

                       ( 4~12mmol/L Acceptable)；

急诊手术 : 控制在10mmol/L以下， 高于此值，则需要启用胰岛素。

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（近年来指南中手术及重症患者血糖控制目标）

术前准备

手术前对病人状况的评估主要包括病史回顾和实验室检查。

病史回顾的内容有：糖尿病确诊日期、目前症状、治疗方案包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间等，服用的OTC药品目前体重和曾经最大体重、住院史：包括手术和其他疾病、LMP和生育史（仅对女性病人）、过敏史、DKA，严重低血糖等。

实验室检查需要注意的事项有：

1、根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况；

2、手术前检测BG、血常规和血电解质；

3、如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊

如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查。

糖尿病患者术前血糖浓度应强调个体化，通常来说，择期手术的患者血糖控制在7.8mmol/L以下范围内为宜，糖尿病并发酮症酸中毒、高渗昏迷是手术的绝对禁忌症。

为保障糖尿病患者手术治疗安全，术前应对患者的健康状况和血糖控制进行全面评估，选择最适当的手术时机。术前HbA1c > 9%,或FBG> 10.0mmol/l, 或随机BG>13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟。

此外，并发症的筛查也不可忽视，糖尿病的常见并发症包括心脏、肾脏损害、自主和外周神经损害和增殖期视网膜病变等。

术前口服降糖药，可帮助有效控制血糖。对于病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者，口服降糖药不需变更。而空腹血糖在8.3mmol/L以下，手术类别为小型手术的患者，如服用长效口服降糖药，应于术前3天停用，改用短效或中效的口服降糖药。术前应监测血糖，调整口服降糖药剂量。

哪些患者术前需要应用或改用胰岛素？答案都在这里：

1、1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者；

2、空腹血糖在8.3mmol/L以上；

3、手术类别为大型手术；

4、短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前；

5、短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前；

6、三餐前速效胰岛素类似物，长效胰岛素类似物；

7、监测血糖，调整胰岛素剂量。

特别值得注意的是，老年病人合并糖尿病不仅手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高，而且由于老年人的特殊生理状况，老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现，因此，医生应该对这些病人加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症。

老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/l。

术中处理

口服药物控制血糖良好的手术患者可暂停手术日早晨的药物治疗，恢复进食后再恢复原药物治疗。服用二甲双胍者应该检查肾功能。

接受胰岛素治疗的大手术患者可停用皮下胰岛素，手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液，采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后。

大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖，血糖控制目标为6.1-10.0 mmol/L。

术中胰岛素使用方法有：

1.生理盐水加胰岛素

用于血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L，按0.5-5 U/h静脉给予，监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速。

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此方法的优点是单纯的血糖控制，缺点是不能补充葡萄糖

2.葡萄糖-钾-胰岛素溶液：

外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解。

GLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量。肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例。

此方法的优点是：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解，缺点：血糖调整相对困难

3.双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量

补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解。血糖控制比较稳定，操作简便。

术后处理

术后监测

小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质；

大型手术患者：监测血糖（每2～4小时监测一次），监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数），监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护。

输液管理

禁食时每天输注葡萄糖注射液1500～2000ml（ 相当于葡萄糖75～100g）；

以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素）；

必要时给予肠外营养；

维持水、电解质平衡，保证足够营养；

肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例。

血糖管理

小型手术:

空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在<10mmol／L；

通过调整口服降糖药的剂量和种类；

必要时加用胰岛素达到血糖控制目标。

大中型手术：

注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150 g，同时加普通胰岛素抵消；

术后禁食者需24 h持续静脉滴注：

BG>13mmol/L，生理盐水加胰岛素

BG<13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵

BG<4mmol/L，停用胰岛素

进食后改为皮下注射：三短+一长：  三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素，初始剂量可用静脉胰岛素量的80％，其中1／2作为基础量，其余1／2为餐前量。

伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。

糖尿病术后并发症的防止

1、术前血糖尽量控制在<13.9mmol/L

2、手术复杂、时间长应选择GIK方案

3、合理补充葡萄糖和胰岛素

4、 及时监测酮体和渗透压

胰岛素泵在围手术期的应用

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总结：

1.围手术期手术应激等原因使糖代谢紊乱加重，而血糖控制又与患者的预后密切相关；

2.围手术期血糖管理原则是避免血糖大幅波动；

3.围手术期规范应用胰岛素，可以更好的控制血糖，低血糖发生少；

4.胰岛素泵应用对于手术患者独具优势。