食管癌的早期内镜治疗（转）

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食管癌是美国增长速度最快的恶性肿瘤，在过去的 50 年里的其发病率上升了 7 倍。食管癌发病隐匿，通常到疾病晚期才发现。美国国家综合癌症网络指南推荐在食管癌早期（高度发育不良、癌前病变）运用内镜下黏膜切除术（EMR）配合射频消融（RFA）治疗，可取得良好的临床疗效以及较低的死亡率、并发症。


来自美国佐治亚州亚特兰大埃默里大学医学院消化科的 Jessica 教授等就内镜下治疗早期食管癌的方式进行了综述，相关文章将于 2015 年 9 月发表在 J Clin Gastroenterol 杂志上，其要点如下。


在内镜治疗出现前，食管切除术是治疗早期食管癌的金标准，但其复发率（40%-50%）及死亡率 2%-9.5%）高，特别是对于伴多系统转移的患者。且无论是切除术、吻合术还是胃提升术都会对患者的长期健康状况以及生活质量造成影响。研究显示，早期运用内镜治疗可取得与手术切除相同的缓解率以及生存结果，且并发症发生率低（17.2%），死亡率仅为 0.2%。


然而这些内镜治疗的方式仅仅是应用于高选择性人群（向远处转移和淋巴结转移的风险低）。且内镜治疗后，仍有极少部分患者会出现复发，需再次进行内镜或手术治疗。故认为微创内镜治疗能为高选择性人群提供一个很好的临床疗效及较低的并发症。


内镜治疗的适应证主要包括：Barrett 食管相关发育不良；早期食管癌（低度或高度上皮内瘤样病变；在粘膜组织中的腺癌；累及表浅粘膜下的肿瘤）。而其局限性主要为晚期或极具侵略性的癌症；较高 T 分期肿瘤；伴有淋巴结转移的肿瘤。


此外，组织病理学特征也会增加早期食管癌转移的风险，例如肿瘤侵袭的深度、肿瘤的分级、肿瘤的大小以及是否侵入淋巴血管。


内镜治疗的方式


1. 内镜下切除术


内镜下切除术主要应用于食管的高度异常增生及早期食管癌。内镜下切除的组织可以用于病理学检查，以评价肿瘤的风险分级和分期，这是优于消融的地方。另外，内镜下切除可提供准确的临床分期，为制定治疗方案提供依据。但内镜下切除不适用于 T1 损伤（图 1）。


内镜下手术切除有两种方式，一种为套扎，类似于结扎食管静脉曲张的套扎圈，将结节性组织吸进一个圆筒，用套扎圈进行套扎使其在基底部形成一个假息肉，随后将假息肉切除送病理检查。另一种方式是通过将损伤吸进去内镜底部的塑料盖后，用电热疗法进行切除。对于第二种方式，即使是局部注射生理盐水和肾上腺素都会增加损伤，同时增加粘膜下层分离的风险。


两种方式都显示出了相似的临床效果以及较低的并发症。但后者对于直径＜20 mm 的病灶最为有效。尽管对较大的病灶也能切除，但需要将其分块切除，这会增加疾病的复发率。其并发症主要以出血和狭窄最为常见，而食管穿孔虽少见，但是属于比较严重的急性并发症。


图 1. 短阶段 Barrett 食管的粘膜内腺瘤内镜图像。A 为胃食管结合部的粘膜内腺瘤结节；B 为内镜下粘膜切除后表现；C 为切除出来的标本，标记包围在结节周围未累及的组织边缘；D 为内镜随访发现在 1 点钟方向有 1 个愈合良好的瘢痕，无复发的迹象或者肿瘤残留。


2. 消融治疗


消融疗法是治疗 Barrett 食管常见的治疗方式，主要用于有癌变风险的异常发育组织，一般与内镜下切除联合使用，更为安全有效。但是消融治疗也有复发的可能。


其中射频消融（RFA）因其较高的反应率以及较少的不良反应，已成为目前合适的消融方式。其中出血是 RFA 最常见的急性并发症，而狭窄是最常见的长期不良反应，可通过内镜下球囊扩张进行处理。RFA 最先应用于非发育异常的 Barrett 食管，使其恢复成正常的鳞状上皮组织，并延缓疾病的进程。


3. 内镜下粘膜切除术与消融联合应用


目前 EMR 与 RFA 已广泛应用于食管异型增生以及早期食管癌的治疗（图 2）。EMR 可以在直视下将损伤或结节切除，并将切下来的标本用于研究及分期，剩下残余病灶则用 RFA 来根治，从而起到双重治疗效果。联合治疗可使后期局部复发的风险出现下降趋势。


EMR 联合 RFA 可有效治疗食管发育异常以及早期食管癌的小结节肿物。研究表明，EMR 联合 RFA 可以根除 94% 的异常增生以及 88% 的肠上皮化生，同时对于更小的异常病变也具有较高的应答率。


图 2. Barrett 食管 T1a 期腺癌患者的内镜图像。A 为食管远端的一个 T1a 期腺癌结节；B 为内镜下粘膜切除前，对病灶进行捆绑，注意结节与正常组织之间的边缘；C 为内镜下粘膜切除术后；D 为内镜随访未发现复发迹象以及残留癌；E 为随后的窄带成像检查未发现复发迹象以及残留癌；F 为经过 90°的射频消融，清除残留的 Barrett 上皮组织


4. 冷冻疗法


冷冻疗法主要通过液态氮喷雾或二氧化碳的快速冷却作用诱导组织损伤与修复。低温可诱导细胞的发生炎症反应及凋亡。冷冻疗法的优势主要在于其技术简单并具良好的安全性。冷冻疗法主要用于无手术指征，且内镜治疗无效的患者。


它主要起到缓解症状的作用而不是主要的治疗方法。与其他消融疗法相比，冷冻疗法适用于平坦或结节状的 Barrett 食管。它治疗高度发育异常的 Barrett 食管有效率高达 97%，并发症主要有狭窄和胸痛，但发生率仅为 2%-3%。


5. 电凝法


多极电凝法是最早用于 Barrett 食管的消融方法之一。电凝法对于无重度异型增生的病灶应答率达到 78% 至 88%，常见并发症包括胸痛、吞咽痛以及狭窄，通过球囊扩张可以明显缓解。该疗法最主要的局限性在于需要多个复杂的步骤，且一次只能切除少量的粘膜。


6. 氩离子凝固术（APC）


APC 主要通过电离氩离子传递的热量进行治疗。据报道，对于消除伴有或不伴高度不典型增生的 Barrett 食管，成功率达到 70%~86%。相关并发症包括吞咽痛、吞咽困难和胸痛。APC 可减少 Barrett 食管的范围和进展，并限制其向异型增生进展。但随着 RFA 的发展，其使用频率已越来越少。


7. 光动力化学疗法（PDT）


PDT 开始时需口服光增敏剂，如 5-氨基乙酰丙酸或卟吩姆钠，随后利用光照射损伤暴露的食管细胞。为治疗异型增生 Barrett 食管的方法。


尽管 PDT 可成功根除异型增生，并阻止其进展恶化，但与其他内窥镜疗法相比，并发症发生率高，包括光敏反应、狭窄、呕吐和胸痛，同时复发率高达 17%。


总结


目前，食管癌发病率的增长速度已经超过了其他上皮细胞恶性肿瘤。在过去的几十年里，内窥镜的治疗方式也不断得到发展。内镜下切除和消融疗法治疗异型增生和早期食管癌安全、有效。但仅适用于较低淋巴结转移或侵袭性癌症风险的患者。尽管食管切除术是晚期病变的金标准，但内镜下的治疗目前也已推荐应用于早期粘膜内或 T1a 期病变及较小的 T1bsm1 肿瘤的治疗。