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一般情况:患者,男,76岁,离休工人。
主诉:发作性上腹痛伴心前区痛5天,加重伴持续性胸闷13小时。
现病史:缘于5天前在压水浇花时突然出现上腹痛及心前区闷痛,且向双侧肩部放射,历时数分钟,经休息后缓解。以后,上述症状反复发作,在当地按“冠心病,心绞痛”治疗,口服“阿司匹林、欣康”等药物,症状时轻时重,遂到当地卫生院就诊,心电图示窦性心律,左室面心肌肥厚劳损。入院观察治疗4天。于昨日下午5时许(约13h前)出现胸闷、气促,不能缓解。呼120,车接***。发病以来,食欲差,二便无异常。
既往史:既往有高血压史5年,未规律服用降压药,具体数值不详。否认肝炎、结核等传染病,无外伤手术及输血史,无药物过敏史。
个人史及家族史无特殊。
入院检查:T36.5°C,P120bpm,R30bpm,BP80/70mmHg。老年男性,发育正常,营养一般,急性病容,神志清,精神不振,车推入院,平卧位,查体合作,全身皮肤无黄染及出血点,四肢皮肤温暖,未见皮肤花斑或花纹,浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常,五官端正,眼睑无浮肿,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,无鼻中隔偏曲,鼻道通畅无分泌物,各副鼻窦区无压痛,口唇苍白无紫绀,咽无充血,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,无颈静脉怒张,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动相等,节律匀称,语音震颤觉正常,双肺叩呈清音,听诊:两侧肺呼吸音粗,左肺底少许湿啰音,右肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动局限,无震颤,心界左下扩大,心音低钝,心律齐,心律120bpm,各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平坦,腹壁静脉不显露,无胃肠型,上腹部轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下均未触及,肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。**及外生殖器无异常,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,各关节无红肿,活动无障碍,无杵状指(趾)。神经系统查体未发现异常。
辅助检查:暂缺。 请讨论:1.怎样根据现有资料对患者病情进行评估? 2.本例的诊断是什么?确诊需选择哪些检查项目比较合适? 3.下一步如何治疗? |