贾绍斌：ACS合并CKD患者抗血小板治疗新观点

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来源自：心在线网站              编辑：王雪萍

　　急性冠脉综合征（ACS）患者常常合并其他疾病，如慢性肾病（CKD）。ACS在合并CKD的情况下，该如何抗栓治疗，如何选择抗血小板药物，相信很多临床医生感到困惑。5月8日，在2015长安国际心血管病***上，宁夏医科大学总医院贾绍斌教授就这一重要问题进行了阐释，发表了ACS合并CKD患者抗血小板治疗新观点。
　　1. ACS合并CKD很常见
　　在报告的开始，贾绍斌教授首先回顾了ACS合并CKD的流行病学情况。14个国家94家医院参加、共计纳入超过1.1万例ACS患者的GRACE注册研究发现，ACS患者合并中度至重度肾功能不全的比例高达40%左右。我国的数据同样说明，行经皮冠脉介入术（PCI）的ACS人群中，62.6%的患者存在不同程度的肾功能不全，这是相当高的数字。
　　2. ACS合并CKD患者风险增高
　　至于合并CKD对ACS患者预后的影响，GRACE注册研究说明，合并CKD可升高ACS患者院内死亡、心肌梗死（MI）、卒中和大出血的风险。而且，随着CKD严重程度增加，ACS患者院内死亡、卒中、大出血的风险成倍上升。
　　MERLIN-TIMI 36研究结果同样提示，合并CKD的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，随着肾功能不全程度加重，患者1年内心血管死亡和MI的风险明显升高。HORIZONS AMI注册研究针对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）人群，随访3年的结果显示，与未合并CKD人群相比，STEMI合并CKD人群3年死亡和非CABG大出血风险明显增高；而且肾功能不全的程度越重，风险越高。WDHR研究5年随访得出相似结果。
　　3. 加强CKD患者管理
　　贾绍斌教授强调，应该对所有ACS住院患者进行肾功能评估。评估肾功能可以使用MDRD公式计算肾小球滤过率（GFR），也可以使用Cockcroft-Gault公式计算肌酐清除率（CrCl）。
　　2012年KDIGO指南对合并心血管疾病（CVD）的CKD患者管理给出推荐。指南指出，对所有CKD患者，应考虑其CVD患病风险增高（IA类推荐）。当CKD患者出现缺血性心脏病时，治疗上不要因为并存CKD而力度不够（IA类推荐）。对于存在动脉粥样硬化事件风险的CKD患者，除非出血风险大于CVD获益，否则应给予抗血小板药物治疗（IIB类推荐）。当CKD患者出现充血性心力衰竭（CHF）时，治疗上不要因为并存CKD而力度不够（IIA类推荐）。
　　4. ACS合并CKD患者抗血小板治疗新观点
　　4.1 阿司匹林
　　在这一部分，贾绍斌教授首先说明，阿司匹林用于ACS合并CKD患者安全有效，可明显降低这部分患者死亡和心血管事件风险，而且随着肾功能严重程度加重，其保护作用增强，同时不增加颅内出血。
　　4.2 P2Y12受体抑制剂
　　至于氯吡格雷在这种情况下的使用，CURE注册研究随访1年发现，对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）合并CKD患者，相对于安慰剂，氯吡格雷可明显减少心血管事件。对于合并轻中度CKD的患者，氯吡格雷不增加危及生命的出血及严重出血事件。另外，**注册研究表明，对于ACS合并CKD患者，氯吡格雷同样可明显减少心血管事件，不增加院内TIMI出血事件。
　　比较普拉格雷和氯吡格雷治疗ACS患者优劣性的TRITON TIMI 38研究发现，相对于氯吡格雷，普拉格雷可显著减少合并CKD患者的心血管事件，包括支架内血栓形成，优于氯吡格雷。不过，普拉格雷升高了致死性出血风险。
　　对于替格瑞洛的使用，PLATO研究亚组分析显示，对于CrCl<60 ml/min的人群，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可使这一人群主要终点发生率降低23%。该研究同时发现，替格瑞洛可明显增高患者的血尿酸和血肌酐水平。使用替格瑞洛是否因此加重ACS患者的肾功能不全，这一点还需要在未来进一步观察。
　　2012年ESC发布的STEMI管理指南指出，对于CrCl<60 ml/min的CKD人群，阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛均无需调整剂量，但目前尚缺乏替格瑞洛和普拉格雷在终末期肾病/透析患者中的使用经验。
　　4.3 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂
　　对于血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂在ACS合并CKD患者中的应用，目前我国使用较多的是替罗非班。PRISM-PLUS研究显示，替罗非班可有效减少院内、30天和6个月时缺血性心脏事件。替罗非班用于CrCl<60 ml/min的PCI人群，在PCI术后需要减量。
　　另外，EARLY-ACS研究亚组分析表明，NSTEACS合并CrCl<50 ml/min人群早期使用依替巴肽，未能减少96小时或30天时心脏缺血复合终点。此外，ESPRIT研究亚组分析显示，肾功能不全人群使用依替巴肽，相对于安慰剂，并不增高出血风险。
　　最后，贾绍斌教授对ACS合并CKD患者抗血小板治疗的专题报告进行了总结。他强调，ACS患者中CKD的发生率高，并且CKD对近期及远期心血管预后产生不良影响。ACS患者入院后推荐进行GFR评估，以早期发现肾功能不全者。不过，CKD合并ACS不应影响临床处理的力度。对于ACS合并CKD的人群，指南推荐使用阿司匹林，可以考虑使用P2Y12受体抑制剂，其中未接受透析治疗的CKD患者可以考虑普拉格雷和替格瑞洛。对于血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂，ACS合并CKD人群在剂量调整的情况下可以考虑使用，但有可能增高出血风险。

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{MOD}，了解急性冠脉综合征合并肾功能衰竭的抗血小板治疗。