处理难治性高血压：降压药物之外的考虑（转）

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处理难治性高血压：降压药物之外的考虑
陈鲁原

难治性高血压患者的血压长期得不到有效控制，可引起持续加重的靶器官损害，最终导致出现临床终点事件，是一个必需重视和解决的临床问题。虽然导致难治性高血压的原因中，不合理的联合降压方案占了约40%，但降压方案之外的原因仍占60%。因此临床上可以看到，一些医生往往将注意力集中在联合降压方案的选择与调整上，一旦治疗失败就会感觉束手无策。如何寻找导致难治性高血压的各种原因，以及排除影响降压效果的因素，是讨论难治性高血压的药物降压方案的前提。为此，本文集中讨论难治性高血压原因的筛查与分析，希望能够引起广泛的重视。


一、与难治性高血压相关的血压测量问题

1. 血压测量是否正确
血压测量不正确在临床上是十分常见，包括血压计和测量技术的问题。国外有关调查结果发现，临床上使用的水银柱血压计中，55%水银柱不能校准为零，38%读数显示不清，20%水银柱背板不直， 5%的血压计曾发生空气过滤障碍；此外还存在水银蒸发、外泄现象。由于汞污染的问题，中国血压测量指南（2010年版）推荐有条件的地区可用上臂式电子血压计测量诊室血压。
任何形式的血压测量都需要正确的测定**。例如，患者背部没有支撑可使舒张压升高6mmHg，双腿交叉可使收缩压升高2～8mmHg。上臂较粗者未使用较大的袖带也是重要的原因。血压测量的技术问题还见于：只测量一遍血压、放气速度太快、未通过眼睛水平观察、听诊时注意力不集中，以及对测量数据尾数的偏好等。
还需要指出，某些老年人由于肱动脉、桡动脉严重钙化和增厚，需用很高的袖带压才能阻断血流，测量的读数已经超过血压实际水平。这种现象称之为“假性高血压”，其定义为袖带舒张压比直接动脉内测的舒张压高10mmHg。当患者服用降压药血压未降而出现低血压症状，或严重高血压而缺乏靶器官损害时，要高度怀疑假性高血压。

2. 白大衣高血压与白大衣效应
难治性高血压的判断，很多时候是基于诊室的血压检测，受到白大衣效应或假性难治性高血压的影响。在特定的场所医务人员与患者交谈的语气、情绪均能影响测得的血压值。据认为，白大衣高血压大约占难治性高血压患者的20-30%。约80%的患者在诊室内测量血压时都会出现紧张反应，如果利用24小时动态血压监测评估，真正难治性高血压的患病率要低一些。目前提倡诊室偶测、家庭自测、动态监测三种测压形式相互补充，使血压测定结果更接近真实。
某些接受降压治疗的高血压患者可表现为“白大衣效应”，这与白大衣高血压是不同的两个概念。在临床实际工作中如遇到血压控制不理想的患者，特别当几个不同类型的降压药物同时联合应用时，白大衣效应是一个值得注意的因素。动态血压检测有利于排除此种现象。

二、假性难治性高血压

服药依从性、同时应用干扰降压的药物及物质以及不良生活方式，是导致假性难治性高血压的主要原因。这些因素可以削弱降压药物的疗效，而非患者真正的“抗药”。

1.服药依从性
有研究表明，服药依从性< 75%的患者血压达标率只有37％.而服药依从性在75%以上者，血压达标率可达81%。只有1/2－2/3患者服药依从性达到75％。治疗依从性差可表现为：某些患者对高血压病的危害性认识不足、不执行医嘱服药、出现不良反应时医生不能及时指导调整用药，随访病人不及时等。多与患者沟通，增加随访次数和鼓励鼓励家庭监测血压，一般有助于提高患者长期用药的依从性。

2.干扰降压效果的药物
通常包括：非甾体类消炎药（可阻碍利尿剂、ACEI、ARB以及β受体阻断剂等数种药物的降压作用）、口服避孕药、**、节食丸、****、 环孢素A、**、糖皮质激素、{MOD}、甘草、麻黄等。为此需要停用干扰药物或将其减至最小剂量。

3. 不良生活方式
高盐摄入的饮食常见于难治性高血压患者，特别是老年人、慢性肾脏病患者对盐更敏感，减少盐的摄入获益更大。欧洲一家大学的高血压中心，分析了所收治的难治性高血压患者的24小时尿钠，结果表明这些患者每天的盐摄入量超过了10克。减低一般高血压患者饮食中的盐摄入量，可分别降低收缩压和舒张压各5-10 及 2-6 mmHg。耐人寻味的是，在英国某高血压中心，那些4药联合降压治疗失败、准备做肾脏去交感神经治疗的患者，当将盐的摄入量限制到每天4克以下时，大多数人的血压便达到了控制。一般认为,盐敏感者应将每日盐摄入量控制在3 g以下。
大量饮酒与高血压和难治性高血压有关联。在一项研究中，戒除大量饮酒后的一组高血压患者，其24小时平均收缩压降低 7.2 mmHg，舒张压降低6.6 mmHg ，高血压的患病率从42%降至12 %。

三、影响降压效果的并存疾病

这些疾病包括：严重肥胖、睡眠呼吸暂停（OSA）、进展性肾功能不全、慢性疼痛、长期焦虑等，很容易被忽略。在美国，30%~40%的高血压患者合并OSA，在难治性高血压患者中，OSA的患病率甚至可高达80%左右。为此，美国睡眠医学科学院（AASM）于2013年发布立场声明，建议所有的高血压患者都要评估是否合并OSA。

四、继发性高血压

排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。阻塞性睡眠呼吸暂停，原发性醛固酮增多症，肾实质病，肾动脉狭窄，主动脉缩窄，多囊性卵巢常存在于难治性高血压患者中。治疗这些疾病可改善血压控制。由于认识的原因，原发性醛固酮增多症在难治性高血压中的比例较预期的高（约占难治性高血压的15%左右），值得重视。

五、尝试新型的降压治疗

近年新型的降压治疗也为PH 提供了治疗机遇。高血压的新型降压治疗包括器械治疗和代谢性手术治疗。对于经过充分评估的四药联合降压治疗失败的RH患者，可以考虑器械治疗或代谢性手术治疗。

1. 去肾脏交感神经（renal sympathetic denervation, RDN）的器械治疗
肾去交感技术是应用多种方法切除或破坏肾动脉周围传入和传出交感神经纤维，降低肾脏及全身交感张力，进而使长期交感兴奋状态导致的高血压、心力衰竭和心律失常等患者得到治疗。
经皮导管射频消融RDN
无创超声RDN  
目前国内外的高血压学术团体均不建议RDN用于难治性高血压的常规临床实践，但仍然支持这一领域的研究活动；建议进一步改进技术，开展设计良好的随机对照研究。

2. 颈动脉处的压力反射**疗法（Baroreflex Activation Therapy，BAT）
目前未得到临床推广使用。

3. 降压设备Coupler
该设备由ROX Medical发明，名为Coupler，是一种回形针大小的植入物，嵌入大腿上方的髂动脉和髂静脉之间，这一植入过程被称为中央动静脉吻合术。似乎有助于改善动脉系统的顺应性，从而降低血压。
由于器械降压治疗仍处于治疗评估阶段，只提倡在拥有高血压专科和多学科团队的医院开展这一领域的研究活动。

4. 代谢手术
由45个专业协会组成的国际糖尿病组织于今年发表的联合声明指出，原来的“减重手术”现在应更名为“代谢手术”或“代谢/减重手术”；代谢手术被正式写入指南。代谢手术目前最适用于血糖、血压控制不佳的肥胖的糖尿病患者。

结束语

当临床上遇到服用了足够剂量而合理的3种降压药物（包括利尿剂）,血压仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标的患者，首先要确定是否为治疗抵抗，如果是假性抵抗，需要改进血压测量方法、排除白大衣效应、改善治疗的依从性、确认并逆转相关的不良生活方式。如果真正是目前的三种或以上药物难以控制血压，则可进一步调整用药方案。在排查了继发性高血压的原因，以及在降压药物治疗方面做了最后的、正确的努力之后，可考虑器戒治疗高血压。

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控盐，控盐太重要了。有一家三口都是顽固性高血压,均患过脑梗塞其中2位已落下后遗症，都服用3种降压药，血压仍然不能达标。经劝说减盐后，一个月血压都下降，2个月后达标，3个月后开始减少药量。限盐的效果太明显了
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