小细胞肺癌治疗

踏**牛

小细胞肺癌现状

在我国，小细胞肺癌（SCLS）占全部肺癌的15-20%左右，虽然比例不高，但由于肺癌基数庞大，所以SCLC患者数量很多。吉林省肿瘤医院肺癌中心在小细胞肺癌诊疗领域积累了丰富的经验，收治了大量初治和耐药的病人。

SCLC想要取得大的突破非常难，主要原因是对疾病的认识不足。2015版WHO肺部肿瘤组织学分类将小细胞肺癌归入神经内分泌肿瘤。通过基因检测发现，这部分肿瘤的信号传导通路与其他类型有所不同，而且干细胞成分较多。针对SCLC发生来源的基础研究将会对未来的临床实践产生很大影响。

三联节拍化疗

今年6月发表在Lancet Oncology杂志发表了三联节拍化疗（依托泊苷+伊立替康+顺铂）用于敏感复发SCLC的临床研究。该研究最早是在2014年ASCO会议上公布了初步结果，当时引起了临床专家的重视，程颖教授所在的吉林省肿瘤医院也开展了一些应用。

节拍化疗与传统细胞毒方案有一定区别，可能在调节血管生成和肿瘤微环境方面发挥了作用。具体到SCLC，依托泊苷+伊立替康+顺铂的三药节拍化疗显示出一定的疗效，但也存在一些缺陷，比如选择的人群可能在身体状态和年龄等方面对预后产生积极影响，比如样本量较小等等。在吉林省肿瘤医院的应用中，治疗周期数最多维持到8个，最少只有1个。二线治疗患者耐受性是很大的问题，因此中位治疗周期数受限。

三联节拍化疗的真实疗效如何，未来还需要探索。但至少从目前来看，三药联合的概念已经融入到SCLC耐药的治疗中，这是很大的进步。

未来的突破在哪里

2016年ASCO大会报道的抗体偶联药物Rova-T用于治疗SCLC的安全性和有效性。Rova-T的抗体部分靶向Notch通路配体之一DLL3，而Notch通路在神经内分泌肿瘤的分化发挥了重要作用。DLL3在SCLC中高表达，即使出现复发耐药，其表达也依然存在。Rova-T在DLL3免疫组化检测高表达的复发耐药患者中表现出良好的治疗前景，该药未来有可能在SCLC中取得突破。

免疫治疗非常热，但就目前的数据来看，应该给它降降温。免疫检查点抑制剂对全部肿瘤的有效率大概在20-30%，其中持续有效也只有20%左右。从总体看能够受益患者占比较小。

对于SCLC，国内进行了一项单药CTLA-4（伊匹单抗）抑制剂的临床研究，期中分析结果不尽理想。而PD-1抑制剂（纳武单抗）作为SCLC二线治疗的研究将在8月份启动。2016年ASCO大会上报告了上述两药联合的研究，也看到了一定的效果,未来免疫治疗能否在SCLC中达到黑色素瘤和非小细胞肺癌同样的疗效，还需要进一步的研究。

在非小细胞肺癌驱动基因方面，针对EFGR通路的一代、二代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）研究非常多，数据也越来越成熟，其在优势患者中所占比例很大。今年ASCO会议报道了一个ALK抑制剂，但这部分患者在中国患者群体中占比很小，其他诸如ROS 1、RET等也是这样的情况。

EGFR TKI的研究不会放慢速度，尤其是还没在中国上市的三代TKI（如AZD9291）。在治疗选择方面，是直接将其用于一线还是等复发耐药后再使用？在转换时机方面，一线已经用了一代TKI，何时换用三代？是依赖血液检测生物标志物发现T790M突变，还是等待临床出现进展？这些问题都需要得到解答。