《爱爱医14周年庆-病例征集》21：头晕、呕吐患者，出院后慢性病治疗的思考

x****n

【一般情况】性别：女  年龄：78  职业：城镇居民
【主诉】反复头晕、视物旋转3天，加重伴恶心、呕吐1天
【现病史】患者近3天来反复发作性头晕、头痛，以左侧头部胀痛为主，视物旋转，恶心无呕吐，伴有肢体麻木，无力，以右侧为主。改变**时头晕加重。上述症状反复发作，未予诊治，今晨起自觉上述症状加重，且伴有恶心、呕吐胃内容物1次，呈非喷射状，来我院治疗。病来无意识障碍，无畏光畏声**，无耳鸣耳聋，无抽搐，无肢体运动障碍，无二便失禁，近日睡眠、饮食尚可，二便正常。
【既往史】发现血压增高20年，高血压达200/100mmHg，平时未坚持应用降压药物，未监測血压。冠心病史4年，时有胸闷、气短。
【查体】意识清楚，言语清晰，自主**，轮椅推入病房，查体合作，问答合理。血压160/90mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。眼球活动自如，无视野缺损，无重视。无眼震，双侧额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺叩诊音清，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常，肌力5级，双侧指鼻试验(-)。双侧腱反射正常对称。双侧Babinski征(-)。颈软，无抵抗，克匿格氏征（-）。
辅助检查：
心电图：窦性心律，电轴不偏，T波改变。
头部CT：多发性腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩。
腹部B超：脂肪肝，左肾囊肿。胆囊脾胰腺及右肾未见明显异常。
化验：
尿常规：WBC250/UL，PRO（1+）
血常规：正常
总胆固醇：6.45mmol/l，甘油三酯：2.46×109/L
血糖：6.4mmol/l
肝功能、肾功能、血离子，心肌酶在正常值范围
【初步诊断】
1.脑梗塞
2.高血压病3级 极高危  
3.冠心病 稳定性心绞痛  
4.高脂血症
5.脂肪肝  
6.左肾囊肿

【治疗方案（药物）】            
入院时
1.药物倍他司汀，醒脑静
2.氨氯地平片降压
3.果糖，单硝酸异山梨酯，愈心痛胶囊
4.拜阿司匹林、辛伐他汀
血压控制不理想追加
5.厄贝沙坦及氢**

【出院带药】
1.氨氯地平片2.5mg（1片）日一次 口服，
   厄贝沙坦片150mg(1粒)日一次  口服，
2.拜阿司匹林片100mg（1片） 日一次 口服，
3.辛伐他汀分散片20mg（1片）  日一次睡前口服。


【思考】
这个患者入院时发现：
高血压、脑损害、心电图异常、DR心脏普大，血脂异常、血糖异常、尿蛋白增加、尿白细胞增加以及脂肪肝和左肾囊肿。是一个多脏器慢性损害老年患者，需要马上解决的问题和需要慢慢解决的问题很多！虽然医保费用有限制，但是能解决和建议病人解决的问题也很多。


【讨论】
1.对于住院期间的检查和治疗，您认为满意吗？还应该查什么？什么该优先？什么该靠后？
2.基于本病历已经发现的问题，出院后的随诊和家庭治疗安排，您有哪些建议？

w****0

先来抛砖引玉一下：

1.对于住院期间的检查和治疗个人认为还应该查：患者存在高血压、高脂血症、血糖异常、脑梗塞，需要进一步检查颈动脉、椎动脉，了解颈部血管是否存在软斑块、狭窄及狭窄程度，软斑块再次发生脱落导致脑梗塞几率大，DR心脏普大需要进行心脏彩超了解患者心脏是否存在器质性病变及其程度，患者血糖异常需要进行糖耐量、糖化血红蛋白检查，确定患者是否合并糖尿病，这些应该需要检查。
社保资金毕竟有限，如果条件许可还可以检查眼底，同时还需要进行肾动脉彩超，了解患者肾动脉情况，毕竟已经尿中PRO阳性，
2.出院建议：
1）        患者高血压、血糖异常，在口服药物治疗的基础上注意血压、血糖监测，使血压、血糖得到控制
2）        患者高血脂、血糖异常，需要低脂低糖饮食，适量加强运动，预防感冒

个人浅见

a****生

1.对于住院期间的检查和治疗，您认为满意吗？还应该查什么？什么该优先？什么该靠后？
考虑的比较全面，比较满意。有选择有重点的做出临床检查项目的筛查是辅助诊断和下一步治疗的前提条件，也是我们每天必须面对的临床现实问题。对于本例来说，患者为老年发病人群，既往有发现血压增高20年，最高血压达200/100mmHg，平时未坚持应用降压药物，未监測血压。冠心病史4年，时有胸闷、气短。此次以“反复头晕、视物旋转3天，加重伴恶心、呕吐1天”就诊。了解患者高血压靶器官损害情况是首要的，但是病情有缓有急，选择辅查的项目应该也要有所偏重，在常规检查心脑肾的基础上，需考虑患者此次就诊的真正原因。根据楼主提供的信息提示本例患者有颈性头晕的特点，有血脂增高、血糖偏高、蛋白尿、脑梗死、脂肪肝、肾囊肿等线索；有鉴于此，在常规检查心脑肾的基础上，需先考虑颈部原因为要，还应做上下肢血压对比检测、血糖OGTT试验、颈动脉血管彩超、颈椎片等检查了解头晕原因。次选项目有：复查尿常规、尿沉渣镜检、尿培养、心梗三项、胰腺彩超、甲功五项等，以确定有无尿路感染、无痛性心梗、胰腺损害、甲状腺疾病（尤其甲减）的可能。

2.基于本病历已经发现的问题，出院后的随诊和家庭治疗安排，您有哪些建议？
（1）同意楼上医友的意见。
（2）患者服用他汀类药物，需注意检测肝肾功和肌酶谱，了解动态变化，及时调整用药。
个人浅见，供参考。

a****生

不敢妄称查房意见。只是一点不成熟的意见交流罢了。与老师共同学习与提高。静待学习其他医友的交流和楼主的讨论结果。

向*秀

血压200/100,患者有头痛，头晕呕吐，可以考虑用点甘露醇，

向*秀

向春秀 发表于 2016-7-21 14:42
血压200/100,患者有头痛，头晕呕吐，可以考虑用点甘露醇，

但也可以用于降头脑压

吃****想

利尿剂不是糖尿病和蛋白尿的禁忌用药，可考虑使用。因高血压是此次发病的主要危险因素，利尿剂对老年高血压敏感且价廉，在血压控制良好前提下，降脂抗凝病情应该不会发展。供参考。