《爱爱医14周年庆一病例征集》11:口干、多饮多尿25年，肢体末端麻木1年，加重1天

x****n

【一般情况】性别：女  年龄：64  职业：城镇居民
【主诉】口干、多饮多尿25年，肢体末端麻木1年，加重1天
【现病史】患者于25年前无明显诱因出现口干，尿量增多，饮水量增加，逐渐加重。不伴情绪激动，无心悸，无出汗，无体重下降。曾就诊于当地医院，经查空腹血糖为13.3mmol/L，诊断为2型糖尿病。给予胰岛素降糖治疗后症状缓解。血糖波动于9.0mmol/L以内。1年前患者逐渐觉四肢末端不适感，继之麻木。于昨日夜间患者自觉症状较前加重。视物模糊，口渴明显，心悸，出汗增加。无胸痛、胸闷、呼吸困难。无恶心呕吐，无腹痛腹泻。无意识障碍，无抽搐，无肢体运动障碍。休息后略感缓解。今日中午类似症状再发，到夜间仍感周身不适，来我院治疗。病程中，无少尿及双下肢水肿。饮食尚可，睡眠正常，尿便正常。
发现血压增高6年，高血压达230/100mmHg，平时坚持应用降压药物，未监測血压。在外院诊断“冠心病”1年，时有胸闷、气短，未系统治疗。
【查体】意识清楚，言语清晰，查体合作，问答合理。血压200/80mmHg。皮肤及黏膜不苍白。口唇无紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。双侧额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺叩诊音清，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，双下肢无水肿。四肢末端痛觉减退，呈“手套、袜套样”改变。四肢肌张力正常，肌力5级。Babinski征(-)。颈软，无抵抗。克匿格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图：窦性心律，ST-T改变（详情见图）。
X线胸片: 心肺未见明显异常。
腹部B超：胆囊壁厚（双边）、胰腺、脾脏、双肾未见异常。
化验：尿常规：尿糖（+-）尿蛋白（3+）。
血常规：白细胞总数11.0×109/L
总胆固醇6.3mmol/l,甘油三酯：2.27mmol/l,低密度脂蛋白：3.63。
葡萄糖 8.1mmol/L。
肝功能，肾功能、血离子,
心肌酶、肌钙蛋白在正常范围。

【初步诊断】
1.2型糖尿病 并周围神经病变
2.高血压病3级 极高危
3.冠心病 无症状心肌缺血                 
4.高脂血症


【讨论】
1.有一个说法：糖尿病是冠心病的等危症。该患者糖尿病史25年，目前有周围神经病变的临床表现，也有心电图“ST—T改变”，但是没有典型的心绞痛或明显的心脏受损的症状和体征，在社区医院，应该如何应对此类患者？
2.该患者有哪些糖尿病微血管损害的表现，应该怎样安排检查和治疗？

素***草

1降血压，控制在理想范围
2改善缺血缺氧
3控制高血脂
4积极治疗原发病
5基础疾病得到缓解，解除血管痉挛并营养神经，
6最直观的表现为四肢末端痛觉减退，呈“手套、袜套样”改变。
7治疗，针灸，康复理疗，中医中药等均可选用有助康复

a****生

根据楼主提供的信息，试着讨论以下问题：
1.有一个说法：糖尿病是冠心病的等危症。该患者糖尿病史25年，目前有周围神经病变的临床表现，也有心电图“ST—T改变”，但是没有典型的心绞痛或明显的心脏受损的症状和体征，在社区医院，应该如何应对此类患者？
同意“糖尿病是冠心病的等危症”这个说法。患者糖尿病史25年，目前有周围神经病变的临床表现，也有心电图“ST—T改变”，虽然没有典型的心绞痛或明显的心脏受损的症状和体征，由于患者血压高、血糖高、血脂高同时存在，继发动脉粥样硬化损害不可忽视。尤其在基层社区医院，没有相应的辅助检查设备和检查技术，加之，老年人冠心病临床症状常常不典型，所以，必须综合处理临床发现的可能问题。在降压、调脂、降糖的基础上，可按冠心病常规处理，给予抗凝、扩冠、对症、支持等治疗。
2.该患者有哪些糖尿病微血管损害的表现，应该怎样安排检查和治疗？
患者糖尿病病史较长，目前有周围神经病变的临床表现，需了解靶器官受累情况，譬如：四肢末端动脉血管、眼底动脉血管、肾动脉、基底动脉或脑细小动脉等。有条件者，可作眼底、血管彩超、头颅CT、心脏彩超、肾脏彩超等。

s****u

1. 积极控制血糖、血压、血脂；应用阿司匹林和他汀类药物（即使血脂正常也要用，以稳定动脉斑块）预防血栓栓塞。
2. 该患者微血管损害的表现有：蛋白尿、视物模糊、肢体末端麻木。
    对于蛋白尿，要鉴别其他病因，如狼疮性肾炎、肿瘤相关性肾病、重金属中毒。可进一步查ANA谱、肿瘤标志物，筛查胃肠道肿瘤可查粪便隐血。同时查24小时尿蛋白定量评估病情严重程度。治疗宜使用ACEI或ARB降低尿蛋白、延缓肾功能恶化。
    对于视物模糊，可能有白内障、视网膜病变等原因，需找眼科会诊检查，治疗除控制血糖外也需专科处理。
    对于周围神经病变，也有一些情况要鉴别，如酒精或药物中毒、淀粉样变。淀粉样变的检查较为复杂，这里不说了。对于糖尿病周围神经病变，可使用营养神经、抗氧化、改善微循环的药物，如维生素B12、硫辛酸、依帕司他、前列腺素衍生物。

w****0

患者糖尿病，同时入院时血压明显升高，还有高血脂、冠心病？。糖尿病与高血压互为高危因素，当两者并存时患者的心血管危险水平显著增高。积极合理的降压治疗可有效降低糖尿病患者不良心血管事件的发生率。一些指南推荐将＜130/80 mmHg 作为糖尿病患者的降压目标值。也有指南性文件将血压目标值放宽到＜140/80-90 mmHg。
对于血脂控制：根据糖尿病患者年龄和并存的危险因素以及临床情况，还需要进行降血脂治疗。
糖尿病患者常有更广泛的动脉粥样硬化，有易破裂斑块，可导致动脉阻塞，引起心肌梗死和突发心脏病。对于冠心病可考虑建议口服阿司匹林进行预防，同时建议患者前往有条件医院进行冠造或者冠脉CTA

患者有哪些糖尿病微血管损害的表现：蛋白尿、视物模糊、肢体末端麻木。进一步检查四肢末端动脉血管、肾动脉、椎动脉、心脏彩超，眼底检查，有条件可进行冠造或者冠脉CTA。


个人浅见

s****o

这个损害范围太广泛了吧，说是高血压导致的动脉硬化损害也可以啊

h****0

一、营养缺乏和代谢障碍性肢体麻木：病人可有长时间的胃肠功能紊乱，消化不良，或有严重营养缺乏的病史。上述疾患导致病人体内维生素B族严重缺乏，而引起肢体麻木。
二、中毒性神经性麻木：病人可有长时间与有汞、砷、铅或有机磷等重金属或农药以及呋喃类、异烟肼等化学药品的接触史。这类化学物品可引起中毒性神经炎，该病初期即可出现肢体远端麻木感，多伴有疼痛、皮肤蚁行感。
三、感染引起的神经炎性麻木：这是由于细菌分泌的神经毒素或病毒直接侵犯神经系统而引起肤体麻木。这类疾病主要有白喉性神经炎、麻风性神经炎等，表现为肢体麻木、肢体感觉丧失。
四、急性多发性神经根炎性麻木：病人先表现为发热，类似上呼吸道感染症状，1—2个月后出现肢体远端麻木，呈对称性。同时产生肢体无力，严重的还会出现瘫痪、呼吸困难。

l****1

糖尿病出现的冠心病症状往往会不典型的，可以出现无症状性冠心病，患者目前主要的症状考虑还是糖尿病及并发症，建议胰岛素治疗同时口服阿司匹林、辛伐他汀，血压高建议使用ACEI类降压药。
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此消息发自iPhone版诊疗助手