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周围神经损伤,平时战时均多见。据第二次世界大战战伤的一些统计,四肢神经伤约占外伤总数的10%,火器伤骨折中约有60%合并神经伤。四肢神经伤最多见的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和排总神经。上肢神经伤较多,约占60-70%。
一、周围神经的生解剖生理与病理
(一)周围神经的解剖生理学
1.大体解剖 共有31对脊神经,系由感觉、运动及交感神经组成的混合神经。脊神经的前、后根汇俣出椎间孔后,即接受交感神经支(图附件1 脊神经根的形成和附件2 经过第4胸椎横切面,表示脊神经后支的分布 )。由神经根分出的后枝供给椎旁肌肉及头、颈、躯干后面的皮肤。只有上3个颈神经的后枝大于前枝。颈1、2、3、4神经的前枝构成颈丛。颈5、6、7、8及胸1的前枝构成臂丛。腰1-3神经前枝及腰4神经前枝的一部分构成腰丛。腰4神经前枝的一部分,腰5及骶神经的前枝构成骶神经丛。
2.显微结构 神经细胞由细胞体、树突及轴突构成。神经细胞尽管形式不同,但只有一个轴突(图附件3 不同形状的神经元,只有一个轴突 箭头表示冲动传导方向),细胞元结构亦相同(图附件4 神经元的结构)。感觉、运动或交感神经细胞的神经轴突直径从1μm-20μm不等,长度可达900mm。轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种,运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经,较粗大,其轴突包绕层数不同的髓鞘,髓鞘系由雪旺氏细胞听形成(图附件5神经纤维的解剖图——神经细胞与轴突 ),雪旺氏细胞与髓鞘紧密接触,包绕轴突的雪旺区细胞形成雪旺氏细胞鞘,其外面有一层很薄的结缔组织,称为神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经,较细小,其神经轴突外面被以很薄的髓质,在有髓鞘神经,雪旺氏细胞只有一个轴突;在无髓鞘神经,一个雪旺氏细胞可包有数个轴突(图附件6有髓鞘及无髓鞘神经纤维与雪旺氏细胞的关系示意图)。
有髓鞘神经纤维上出现不少间断处,称为郎飞氏结(node of Ranvier)此处髓鞘中断。结间的距离因轴突的大小而不同,有100μm-1mm、1-2mm、2-3mm几种,神经小枝自结处分出,结间只有一个雪旺氏细胞。
雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用,雪旺氏细胞形成的髓鞘系以轴突为中心,逐渐旋转而成,电镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折,其间充以浆液物质。髓鞘中70-80%为脂类,20-30%为蛋白质,电位的传导是跳跃式的,即跳跃过每一个郎飞氏结。结间为去极化作用。周围神经是混合神经,所测得的传导速度为综合速度,在人体,经皮肤测桡神经的传导速度为58-72米/秒,腓总神经为47-51米/秒,直径22μ的为120米/秒,直径2μ的只有0.4-2.3米/秒。
轴突最外层包绕神经内膜,若干轴突组成一个神经束,有束膜(Perineurium)包绕,若干神经束组成神经干,外包的结缔组织膜称为神经外膜(Epineurium)(图附件7 神经干的组成 )。神经内膜、束膜及外膜均有防神经受作业过度牵拉的作用,尤以后二者为重要。
神经的血液供给丰富,血管进入神经外膜后,多纵行吻合后再分支,然后达束膜,在内膜也有众多毛细血管网。外膜内有淋巴管。
(二)周围神经损伤的变性与再生
1.神经的变性一瓦氏变性(Wallerian degeneration)
早在1850年,Waller即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后有退行性变,在切断神经12-15天后髓鞘分解,2年后Waller作进一步研究,发现3-4月后神经又长入舌内,认为是神经细胞维持神经纤维的活力。
髓鞘分解不是由近端而及于远端,而是先在雪旺氏细胞的临界面开始,然后在郎飞氏结附近分解退变,整个髓鞘被吸收(图附件8 轴突的退变程序示意图(瓦氏变性) )。剩下的雪旺氏细胞管,称为Bungner氏带(Bungner's band)。
1913年Caial仔细研究了轴突的退变与再生,损伤神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前(或不超过一个郎飞氏结)即停止。
退变的髓鞘分解成为胆固醇脂及三酸甘油酯而被吸收。
神经损伤后,相应的神经细胞也有变化。1892年Nissl报道,轴突断后神经细胞出现染色质溶解现象,最近研究证实了这一看法,而且显示整个神经细胞肿胀。
轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象,称为瓦氏变性(Wallerian degenration)。这一退变过程,在神经断裂后即开始,一般在神经伤后8周左右完成。
2.神经的再生 一般认为神经细胞损伤后不能再生,而周围神经纤维可以再生。
神经损伤后24小时,在电镜下可见纤维的神经抽芽,而伤后7-10天才开始向远侧生长。有的作者在动物实验中发现,对端吻合术后1周,距吻合口2mm处可见轴芽。如未修复神经,则在近侧形成神经瘤,远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而臌大,称为雪旺氏细胞瘤。
损伤的神经修复后,再生的轴突进入远侧的鞘膜管内,并以每日1-2mm的速度向远侧生长,当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能。终末器官及运动终板可以再生。
轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4-6周,1-6周内,电镜下可看到再生轴突为神经束膜雹被成为神经小束,在光镜下到术后8-12周才能看到。由于再生轴突不能全部长入远侧段,所以感觉和运动功能的恢复不到伤前水平。
雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带,对再生轴突起引导作用,并可诱导生长锥的迁移方向。它还能分泌神经生长因子(NGF)、神经元营养因子(NTFS)、促神经轴突生长因子(NPFS)、基膜索(Laminin)和纤维连结素等20多种多肽类活性物质,诱导**和调控轴突的再生和髓鞘的形成。
二、周围神经损伤的原因和分类
(一)损伤原因
周围神经损伤的原因可分为:
1.牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤。
2.切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。
3.压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压。
4.火器伤。如***伤和弹片伤。
5.缺血性损伤。肢体缺血挛缩,神经亦受损。
6.电桡伤及放射性桡伤。
7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。
(二)周围神经伤的分类
1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型。
1.神经断裂
神经完全断裂,临床表现为完全损伤,处理上需手术吻合。
2.神经轴突断裂
神经轴突完全断裂,但鞘膜完整,有变性改变,临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致,多不需手术处理,再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断,如产伤或外伤,恢复较差。
3.神经失用
神经轴突和鞘膜完整,显微镜下改变不明显,电反应正常,神经功能传导障碍,有感觉减退,肌肉瘫痪,但营养正常。多因神经受压或挫伤引起,大多可以恢复;但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经,需复位或手术解除神经压迫。
1968年Sunderland根据神经损伤的不同程度将其分为五度。
三、周围神经损伤的检查及诊断
根据外伤史、临床症状和检查,判断神经损伤的部位、性质和程度。
(一)临床检查
1.伤部检查 检查有无伤口,如有伤口,应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明***伤或弹片伤的径路,有无血管伤、骨折或脱臼等。如伤口已愈合,观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。
2.肢体姿势 观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂;尺神经伤有爪状手,即第4、5指的掌指关节过伸,指间关节屈曲;正中神经伤有猿手;腓总神经伤有足下垂等。如时间过久,因对抗肌肉失去平衡,可发生关节挛缩等改变。
3.运动功能的检查 根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度,用六级法区分肌力。
0级——完全无感觉;
1级——深痛觉存在;
2级——有痛觉及部分触觉;
3级——痛觉和触觉完全;
4级——痛、触觉完全,且有两点区别觉,椎距离较大;
5级——感觉完全正常。
5.营养改变 神经损伤后,支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经伤常发生足底压疮,足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作出汗试验,常用的方法有(1)碘一淀粉试验:在手指掌侧涂2%碘溶液,干后涂抹一层淀粉,然后用灯烤,或饮热水后适当运动使病人出汗,出汗后变为兰色。(2)茚三酮(Ninhydrin)指印试验;将患指或趾在赶紧纸上按一指印(亦可在热饮发汗后再按)。用铅笔画出手指足趾范围,然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定,可长期保存。因汗中含有多种氨基酸,遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比,可观察神经恢复情况。
6.反射 根据肌肉瘫痪情况,腱反射消失或减退。
7.神经近侧断端有假必神经瘤,常有剧烈疼痛和触痛,触痛放散至该神经支配区。
8.神经干叩击试验(Tinel征) 当神经损伤后或损伤神经修复后,在损伤平面或神经生长所达到的部位,轻叩神经,即发生该神经分布区放射性麻痛,称Tinel征阳性。
(二)电生理检查
通过肌电图及诱发电位检查,判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。
四、周围神经损伤的处理
一般处理原则:①用修复的方法治疗神经断裂。②用减压的方法解除骨折端压迫。③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。④用锻炼的方法恢复肢体功能。
(一)非手术疗法
对周围神经损伤,不论手术与否,均应采取下述措施,保持肢体循环、关节动度和肌肉张力,预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤,应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件,伤后和术后均可采用。
1.解除骨折端的压迫 骨折引起的神经损伤,多为压迫性损伤,首先应采用非手术疗法,将骨折手法复位外固定,以解除骨折端对神经压迫,观察1-3月后,如神经未恢复再考虑手术探查。
2.防止瘫痪肌肉过度伸展 选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板(图附件9 悬吊弹簧夹板 (1)纠正下垂 (2)锻炼腕、指活动),足下垂用防下垂支架等。
3.保持关节动度 预防因肌肉失去平衡而发生的畸形,如足下垂可引起马蹄足,尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动,锻炼关节全部动度,一日多次。
4.理疗、**及适当电** 保持肌肉张力,减轻肌萎缩及纤维化。
5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉,改进肢体功能。
(二)手术治疗
神经损伤后,原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复,火器伤早期清创时不作一期修复,待伤口愈合后3-4周行二期修复。锐器伤如早期未修复,亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3-4周为宜。但时间不是绝对的因素,晚期修复也可取得一定的效果,不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。
1.神经松解术(图附件10 神经松解术 (1)(2)神经外松解术 (3)神经内松解术) 如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术。如骨折端压迫,应予解除;如为瘢痕组织包埋,应沿神经纵轴切开瘢痕,切除神经周围瘢痕组织,作完神经外松解后,如发现神经病变部位较粗大,触之较硬或有硬结,说明神经内也有瘢痕粘连和压迫,需进一步作神经内松解术。即沿神经切开病变部神经外膜,仔细分离神经束间的瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织内,加以保护。 |
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