高位肛瘘的经典术式有Hanley术式、宇井改良Goligher术式、Goligher术式，如下图：
Hanley术式：Hanley于1965年提出“治疗肛瘘没必要全部切开瘘道”的术式，又称瘘道不全切开术，内口引流术。他针对两侧肌下瘘设计的术式，即所谓坐骨直肠窝蹄铁形肛瘘的手术，此种病例内口多在后正中附近的一侧，手术时将原发内口处瘘道切开引流，并需切开内外括约肌皮下部及**后间隙，切口开放。适用于蹄铁形肛瘘。操作方法：在内口周围做一外宽内窄的切口，深至切断内外括约肌皮下部，切开**后间隙，搔刮空腔和管道，修剪瘢痕组织，其残留部分亦做多个切口，使瘢痕软化，切除两侧外口多余的皮肤，搔刮管道内坏死组织和肉芽组织，不切开楼管。通过原发内口的治疗，促进瘘管愈合。Goligher术式：Goligher主张切开脓肿时仅切除内括约肌不涉及外括约肌，在括约肌外切开两侧脓腔。
宇井改良Goligher术式：后位切口类似Hanley术式切口，在靠近后方处切开两侧的脓腔。我们平时常用的开窗留桥和此术式差不多。
总体来讲，Goligher和宇井改良Goligher术式均源自Hanley术式，这些保留括约肌的术式主要是保留了外括约肌的浅深部。三个术式只讲了切口的位置和大体深度，没有细致的从解剖角度讲解切口切开的具体深度。
根据Eisenhammer的肛腺感染学说和肌间瘘性脓肿理论，加之近几年的盆底解剖新发现，高位脓肿瘘的走行机制如下：1、肛腺感染→高位括约肌间隙→一侧或两侧的外括约肌深部上方→一侧或两侧的提肌下间隙→一侧或两侧的坐骨直肠窝。（有时候终止于一侧或两侧的提肌下间隙，并不向坐骨直肠窝蔓延）2、肛腺感染→高位括约肌间隙→Courteny间隙（肛管后深间隙）→6点位肛提肌肌板（中缝）→直肠后间隙→骨盆直肠间隙（狭义）。比较严重的，像整个肛直环都硬化的有可能这两种途径都存在。6点切口：这个切口要到达高位括约肌间隙，高位括约肌间隙是上传下达左右兼顾的中枢性间隙，所以，6点的切口一定要切正，不要斜切。到达高位括约肌间隙的解剖标志是紧贴内括约肌钝性分离。如果高位的腔道到达了骨盆直肠间隙，在6点切口深处要切开外括约肌深部。
6点的切口：是在Minor氏三角切开的，深度可达齿线，齿线上为高位括约肌间隙，低位的切开只损伤了外括约肌的皮下部和内括约肌的齿线以下部分，损伤比较小；为了高位的引流，需要把此切口做大做深，后位可以切开外括约肌浅部到尾骨尖，深部切开大部。下面用两张图片来显示一下需要切开的部分。
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术后显示后位切口有点小：游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 3 才可浏览，您当前积分为 0
术中应该再这样切开：游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 3 才可浏览，您当前积分为 0
3点或/和9点切口：此切口解决的是提肌下间隙的引流。如果存在肛直环硬化，此处切口要做大。由于提肌下间隙在坐骨直肠窝的内上方，位置较高，二者之间仅存在薄薄的一层坐骨直肠窝隔膜，操作时容易将二者混为一谈，如不细致区分，很容易将要挂到提肌下间隙的浮线滑落挂到坐骨直肠窝，影响引流效果，尤其在脓肿期，由于粗暴操作和对解剖的认识不足，这种现象极为常见，导致提肌下间隙引流不畅，最终形成肛瘘。提肌下间隙示意图：（本例图片来自网络，后位切口有点不规则）
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总之，切开是最有效的引流方式，所以，做好6、3、9点的切口对高位复杂脓肿的手术治疗有着非常重要的意义。
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发表于 2016-6-24 21:54
lzx0129
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发表于 2016-6-25 04:36
