马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册
x
简要病史:男性,46岁,左下肢皮肤红、痛伴发热一天。
请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 (一)现病史的采集: 1.起病情况与患病时间:患者左下肢皮肤红、痛伴发热的具体起病情况及发病时间。 2.主要症状特点:左下肢皮肤红、痛的特点、规律及性质等,发热情况:具体体温,有无寒战等。 3.发病诱因: 有否足癣、皮肤破损等。 4.病情的发展与演变:下肢皮肤发红、痛的特点,如范围、边界是否清楚,有无肿胀、流液,疼痛性质,对步行是否有影响。 5.伴随症状:有无全身中毒症状等。 6.诊疗经过:是否就诊过,是否做过相应的影像学检查和心电图等检查及结果,应用过何种治疗及取得何种效果,是否应用药物及药物名称用法用量是否取得效果等。 7.发病以来的一般情况:患者发病以来的饮食情况,睡眠情况,精神状态以及大小便情况等。 (二)相关病史: 1.既往有无药物过敏史及外伤史、输血史、手术史等。 2.与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病病史,有无相关疾病家族史。 病例摘要: 男性,7岁,颜面浮肿15天,血尿、进行性少尿3天 患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿,尿色发红,3天前,出现尿量进行性减少(具体不详)。患儿两月来有咽部不适,无用药史,患病以来精神食欲稍差,大便正常,睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”,无肾病史。 查体:T36.9℃,P90次/分,R24次/分,Bpl45/80mmHg,发育正常,营养中等,重病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩膜无黄染。咽稍充血,扁桃体I°-II°肿大,未见脓性分泌物,粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆,肝肋下2cm,无压痛,脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。 化验:Hb90g/L,RBC3.0×1012/L,网织红 1.4%,WBC1 2.1×109/L,中性82%,淋巴16%,单核2%,plt207×109/L,ESR110mm/h,尿蛋白(++),红细胞10-12/高倍,白细胞1-4/高倍比重 1.010,24小时尿蛋白定量 2.2g。血生化:BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L,补体C3 0.45g/L,ASO:800IU/L。 要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 一、诊断及诊断依据: (一)诊断:1.急性肾小球肾炎。 2.急性肾功能不全。 (二)诊断依据: 1.急性肾小球肾炎。 先有咽部感染,临床表现少尿,血尿,眼睑浮肿,双下肢可凹性水肿,血压高,尿蛋白(++),胆固醇4.5mmol/L,补体C3 0.45g/L,ASO:800IU/L…… 2.急性肾功能不全:尿少,血BUN和肌酐明显升高 二、鉴别诊断:1.肾前性肾功能不全。 2.病毒性肾炎。 3.急进性肾炎。 4.膜增殖性肾炎。 5.IgA肾病。 三、进一步检查:1.血液生化检查:血电解质检查,血气分析。 2.B超。 3.X线胸片、肾活检。 四、治疗原则:1.抗感染。 2.利尿、降压。 3.对症治疗,严格液体管理,限制水量。
|