经典 技能考试 答题 参考 模板

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    简要病史：男性，46岁，左下肢皮肤红、痛伴发热一天。

    请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

    （一）现病史的采集：

    1.起病情况与患病时间：患者左下肢皮肤红、痛伴发热的具体起病情况及发病时间。

    2.主要症状特点：左下肢皮肤红、痛的特点、规律及性质等，发热情况：具体体温，有无寒战等。

    3.发病诱因： 有否足癣、皮肤破损等。

    4.病情的发展与演变：下肢皮肤发红、痛的特点，如范围、边界是否清楚，有无肿胀、流液，疼痛性质，对步行是否有影响。

    5.伴随症状：有无全身中毒症状等。

    6.诊疗经过：是否就诊过，是否做过相应的影像学检查和心电图等检查及结果，应用过何种治疗及取得何种效果，是否应用药物及药物名称用法用量是否取得效果等。

    7.发病以来的一般情况：患者发病以来的饮食情况，睡眠情况，精神状态以及大小便情况等。

    （二）相关病史：

    1.既往有无药物过敏史及外伤史、输血史、手术史等。

    2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病病史，有无相关疾病家族史。

    病例摘要：

    男性，7岁，颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天

    患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。

    查体：T36.9℃，P90次／分，R24次／分，Bpl45／80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。

    化验：Hb90g／L，RBC3.0×1012／L，网织红 1.4％，WBC1  2.1×109／L，中性82％，淋巴16％，单核2%，plt207×109／L，ESR110mm／h，尿蛋白（++），红细胞10-12／高倍，白细胞1-4／高倍比重 1.010，24小时尿蛋白定量 2.2g。血生化：BUN36.7mmol／L，肌酐546.60umol／L，总蛋白60.9g／L，白蛋白35.4g／L，胆固醇4.5mmol／L，补体C3 0.45g／L，ASO：800IU／L。

    要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

    一、诊断及诊断依据：

    （一）诊断：1.急性肾小球肾炎。

    2.急性肾功能不全。

    （二）诊断依据：

    1.急性肾小球肾炎。 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，血压高，尿蛋白（++），胆固醇4.5mmol／L，补体C3 0.45g／L，ASO：800IU／L……

    2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高

    二、鉴别诊断：1.肾前性肾功能不全。

    2.病毒性肾炎。

    3.急进性肾炎。

    4.膜增殖性肾炎。

    5.IgA肾病。

    三、进一步检查：1.血液生化检查：血电解质检查，血气分析。

    2.B超。

    3.X线胸片、肾活检。

    四、治疗原则：1.抗感染。

    2.利尿、降压。

    3.对症治疗，严格液体管理，限制水量。

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实践技能考试应试实用技巧（第一站）
  ★★★第一站：病史采集和病例分析（要抓紧时间） 第一站的时间比较紧张。
进去第一站的门后，抓紧时间找到自己的题号对应的座位，打开试题袋，内有三张纸（一张病例采集与分析的试题卷，另两张分别是病例采集与分析的答题纸），一个小薄本（用于给考官记录你的成绩，写好后是要收走的）。两张纸和小薄本上需要你写上几项内容：题组号（就是进门抽的题号），姓名，准考证号，单位，执业前打上对钩，薄本上还要写上考试时间。这时考官会说些注意事项，其实没什么东西，还是抓紧时间写好***，然后马上看试题为妙，因为你怎么抓紧时间都会发现时间就是不够的（我都怀疑他们的表是不是走的快），如果不抓紧时间，很容易丢三落四。
一、病史采集

1.现病史

首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是2分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给0.5分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。

2.相关病史

主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。

两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。还有2分是问诊条理和是否围绕主诉问,完全是看评卷老师的心情给分。

这个主要还是记住模板。总结的病史采集模板

一、现病史：包括以下部分

1、根据主诉及相关鉴别询问

1）病因、诱因?

2）主要症状的特点?

3）伴随症状?

4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）?

2、诊疗经过

1）是否到医院看过？曾做过哪些检查？

2）做过哪些治疗，治疗效果如何？

二、既往史（相关病史）

1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等?

2、药物过敏史、手术史? 　 （一定要提及，每年的评分标准都有此项）　

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分。

四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。

需要说明的是， 诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。

二.病例分析

1.诊断及诊断依据：①该病人的初步印象是 ：关于这一点我想也要注意几个方面，诊断要包括：急/慢性，病名，分型分期分级，以及病史上体现出的其它疾病(并发症，伴发疾病的诊断)。要提醒的是第一诊断基本要都对，高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。

②诊断依据是：（从三个方面）①症状；②体征；③辅助检查。可以把提供的病史全抄即可。这里出问题的考生极少。

2.鉴别诊断： （只需要写病名即可）鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累。基础好的考生都答得不错，要尽量答全。

3.进一步检查： （以明确诊断，及拟订治疗方案）（对于肿瘤的病人，要做B超，CT，X线等，以除外转移）主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。

4.治疗原则：①一般支持治疗：注意休息，供给能量，补充营养（注意肾病的蛋白，糖尿病的糖供给，高血压的盐，心脑血管病的脂），维持水电解质酸碱平衡，监测，吸氧，护理。某些疾病反而要禁食，胃肠减压，如肠梗阻，胰腺炎。

②对症处理：根据情况止疼，解痉，退热，镇静，补液等。

③病因治疗：内科治疗，外科治疗，中医药治疗，化放疗等。

④生活注意：如戒烟酒，性病的治疗性伴，生活的注意等等（发挥吧，以上的都是个原则，不必像答叙述题一样，过分细致我不知道考官会不会看）。

采集中，对于服药史（如溃疡病的非甾体类药，出血性疾病的抗凝药的应用），饮食（如门脉高压出血的粗糙食物食用史，肝胆疾病的禁食油腻食物史），外伤史，手术史（如术后粘连导致的肠梗阻）、输血史，月经史等，必要时能想起来。对于急腹症的女性病人，一定要问月经史。

对于怀疑肿瘤的病人要问诊可能的恶病质，食欲不振，乏力，消瘦，贫血等表现。

另外，像对于有休克迹象的要注意在进一步检查中体现对于生命体征的监测。

提示：大纲要求就那几个病。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等无关痛痒的话，老师都会适当给分。

最后还是要强调：卷面整洁者不多，冤枉丢分。估计是答题时间短，心理紧张的缘故，但字迹一定要工整。