腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的处理

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作者：丁维宝 张金美 宿宝栋 王玉许 杜福田

胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术的严重并发症，我国腹腔镜胆囊切除术胆管损伤发生率0.19%[[url=]1[/url]]，其中胆管横断伤和(或)胆管严重缺损伤程度最严重，如果处理不当，会导致严重后果。我们接收腹腔镜胆囊切除术发生胆管损伤5例，现报道如下。

资料与方法

1．一般资料：

2010—2014年潍坊市人民医院和外院腹腔镜胆囊切除术发生胆管损伤5例，其中男4例，女1例。年龄42～79岁，平均53岁。术前均诊断为胆囊结石伴胆囊炎，皆行腹腔镜下胆囊切除术。其中本院发生胆管损伤4例，外院1例。胆总管横断伤2例，肝总管、左右肝管切除缺损伤1例，右肝管、肝总管前壁缺损伤1例，胆总管钛夹夹闭伤1例。

2．治疗方法：

本院3例胆管损伤于术中发现后立即中转开腹手术，其中1例胆总管横断伤行胆总管对端吻合术，吻合口置支撑引流管，术后发生胆管狭窄，行内镜下胆管狭窄部球囊扩张及胆管支架置入术；1例肝总管、左右肝管切除缺损伤行左右肝管和空肠Roux-en-Y吻合术，左肝管、右前肝管、右后肝管分别置支撑引流管内引流；1例右肝管、肝总管前壁损伤以肝圆韧带修补缝合，置T管支撑引流；另外1例胆总管钛夹夹闭伤术后发生黄疸，术后第2天开腹去除钛夹，胆管直接修补缝合；外院1例胆总管横断伤，当即中转机器人胆总管对端吻合术，胆管吻合口置硅胶管支撑外引流，术后因胆管支撑引流管脱出发生胆管狭窄入我院行内镜下球囊扩张及胆管支架置入治疗。

结果

2例胆管横断伤术后3个月内均发生胆管支撑引流管自行脱出并发生胆管狭窄，反复发热和黄疸，均经内镜治疗治愈。其中机器人修复者先后置入3根塑料支架管，支撑6个月后将胆管支架取出，临床症状消失，MRCP显示仍然有胆管狭窄，但是肝功能基本正常。开腹修复者随访2年、机器人修复者随访3年，均无临床症状；行胆肠吻合者术后偶有发热，无黄疸，生活质量良好；其他2例术后恢复良好，无临床症状。

讨论

1．胆管损伤后的处理：

目前对术中当即发现的胆管损伤的处理已达成共识，应给予一期确定性处理[[url=]2[/url]]。对于直径0.2～0.3 cm的细小胆管损伤胆汁渗漏者应用5-0或6-0的prolene线或可吸收无创缝线缝合修补即可，一般预后良好；胆管壁缺损较大，无法直接修补缝合的，应以修补材料缝合修补，这种情况往往是胆管前壁缺损，后壁仍然连续。胆囊壁瓣、肝圆韧带、带血管蒂的胃壁瓣和肠壁瓣都可以作为胆管壁的修补材料[[url=]3[/url]]，从组织发生上胆囊壁和胆管壁最接近，以胆囊壁瓣做胆管缺损的修补材料最好。其次，以修剪的肝圆韧带作为胆管壁修补材料较为方便实用，我们的做法是将肝圆韧带的脐端横断，向肝侧游离至入肝处，将肝圆韧带修剪成大小合适的组织条，以肝圆韧带的浆膜层覆盖胆管缺损的前壁，肝圆韧带和胆管壁周边缝合固定，胆管腔内置T管支撑引流，T管长臂从肝圆韧带中间打孔引出；胆总管或肝总管横断伤，尽量行胆管对端吻合，以恢复胆道的生理通道。对端吻合张力大者，可切开十二指肠侧腹膜游离胰腺头部使胆管远端上移，游离肝脏镰状韧带和冠状韧带使第一肝门下移，以减轻胆管吻合口张力。胆管吻合口术后是否发生狭窄主要取决于吻合口的张力和血供[[url=]4[/url]]，腹腔镜手术导致的胆管损伤修复术中很难同时保证胆管吻合口良好的血供和无张力，所以我们主张胆管吻合口一定要置T管或硅胶管做支撑引流并妥善固定，胆管支撑引流管勿从胆管吻合部引出，应另打孔引出，支撑时间不应小于6个月。胆管吻合方式以采用5-0或6-0的prolene线或可吸收无创缝线连续单层缝合为宜，胆管边缘要修剪去除失活组织，胆管黏膜对黏膜精细缝合。胆管损伤吻合支撑术是精细复杂的手术，应由具有丰富手术经验和精湛操作技术的专科胆管外科医生实施[[url=]5[/url]]。我们要求胆管对端吻合应像吻合血管那样精细；胆总管横断，并且肝总管、左肝管、右肝管完全切除者，无法行胆管修补，这种情况只能行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。我们遇到该种情况1例，中转开腹手术发现肝门部的胆管完全切除缺损，左肝管、右前肝管和右后肝管的开口直径在3 mm左右，且3个胆管开口相距较远，无法整形为1个大的胆管开口，我们采用肝肠吻合的方式，胆管后壁、肝门部的结缔组织和空肠的后壁以5-0的可吸收无创缝线连续缝合，空肠的前壁和胆管前方的肝脏组织连续缝合，左肝管、右前、右后肝管分别置硅胶管做支撑内引流，支撑引流管和胆管壁以可吸收缝线缝合固定1针。该种吻合方式简便易行，效果良好。

2．胆总管横断伤对端吻合术后胆管狭窄的处理：

胆管横断对端吻合术后容易发生胆管狭窄，并因此发生胆管炎、反复发热、黄疸，患者生活质量下降。这种情况一般考虑开腹手术，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。但是再次开腹手术，创伤大，患者也难以接受。我们尝试内镜下胆管狭窄部球囊扩张、置入胆管支架的处理方式，取得了良好效果。内镜下胆管球囊扩张、胆管支架置入可以反复多次进行，我们采用8.5F的塑料胆管支架，堵塞后可以取出再次置入，一次也可以置入多根支架，支撑时间不应小于6个月。文献报道内镜治疗胆管损伤的良性胆管狭窄效果良好，取出支架后平均随访42个月，优良率达83%，与手术治疗组相仿[[url=]6[/url]]。我们遇到的2例采用该种方式处理，分别随访2年和3年，临床效果良好。我们认为该种方法微创、效果肯定，值得提倡，只是例数太少，有待经验积累。

3．胆管损伤的预防：

只要是普外科医生，就不能回避胆管损伤问题。我们也体会到胆管损伤是防不胜防，首先从医生角度，对每一例胆囊切除术要高度重视，不能因为胆囊切除术是个小手术就麻痹大意；其次，对于腔镜下胆囊三角解剖不清、胆囊管、肝总管、胆总管三管的关系不能清晰辨认、胆囊三角区出血不能控制视野不清者要及时中转开腹手术。开腹状态下胆囊三角仍然解剖不清，不要执意解剖游离胆囊管，可打开胆囊腔，行胆囊大部切除，在胆囊腔内操作，电凝破坏残留的胆囊黏膜，寻找胆囊管开口予以缝合封闭，必要时打开胆总管，以免误伤胆总管。

参考文献（略）

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胆管损伤于术中发现后立即中转开腹手术，修补损伤胆管，术后1周内如无漏胆、感染等并发症，一般就没有问题了。

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胆管损伤于术中发现后立即中转开腹手术，修补损伤胆管，术后1周内如无漏胆、感染等并发症，一般就没有问题了。

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很好，受益匪浅