心绞痛！急腹症！都得小心应对！

x****n

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【一般情况】性别：女，年龄：72岁，职业：城镇居民。
【主诉】发作性胸痛10年，加重一周【现病史】患者于10年前每于劳累后出现胸骨后疼痛，为闷痛，无放散痛，症状持续约3-5分钟，休息后上述症状可自行缓解，曾就诊于当地医院诊断为：冠心病，心绞痛，经住院治疗病情好转。出院后未系统用药，上述症状仍时有发作，伴有胸闷气短，且病情逐年加重，2年前出现活动后喘憋，体力活动受限，近一周因夜眠差出现上述症状加重，发作较前频繁，性质同前，含服速效救心丸症状可缓解，自行口服相关药物（具体不详）症状无明显改善，为进一步诊治，今来我院。病来有头晕，乏力，烧心、反酸，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无意识障碍，无肢体运动障碍，无抽搐，饮食欠佳，二便正常。
【既往史】高血压病史13年，血压最高达180/90mmHg，平素口服美托洛尔及依那普利降压，血压控制尚可。否认药物过敏史。
查体：血压136/70mmHg,意识清楚，精神不振，查体合作，问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊音清，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律103次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级，肌张力正常，指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常，双侧巴彬斯基征（-）。颈无抵抗，克匿格氏征（-）。
【辅助检查】
心电图：异位心律，房颤，T波异常。
血常规、肾功、离子均正常，肌钙蛋白阴性。肝功、血脂、血糖正常，尿常规：白细胞216/ul。
1月前曾做过胸片及腹部B超，拒绝家属拒绝复查，口述以往检查结果正常。


【初步诊断】
1 冠心病 不稳定型心绞痛
2 心律失常 房颤
3 心功能II级
4 高血压病3级 极高危
5 泌尿系感染


【治疗】监测血压；低盐低脂饮食；单硝酸异山梨酯；愈心痛；果糖；血栓通；兰索拉唑抑酸；美托洛尔；依那普利；**、螺内酯；辛伐他汀；阿司匹林。


【诊疗经过】
入院后第6天查房，患者无胸痛，胸闷气短明显改善，当日晨起出现腹痛，以脐周明显，给予654-2注射液肌注对症治疗，腹痛略减轻但未完全缓解。查体：右上腹及右下腹、脐周有轻压痛，无反跳痛及肌紧张。
急查腹部B超示：脂肪肝、胆囊结石、胆囊壁毛糙。
血、尿淀粉酶正常。
血常规：白细胞9.6×109/L，中性粒细胞数6.78×109/L，与入院时比较明显增高。


考虑：
急性阑尾炎？
急性胆囊炎？胆石症？
向患者家属交代病情随时有加重及危及生命的可能，建议转上级医院专科进一步诊治，患者及家属拒绝，要求在我院抗炎对症治疗。
用药：左氧氟沙星、替硝唑静点。
                           
治疗后第2天患者腹痛明显减轻，无恶心呕吐，查体：腹软，无压痛及反跳痛及肌紧张。患者及家属仍拒绝转上级医院专科诊治。
治疗后第4天患者无胸痛，胸闷气短明显改善，烧心症状明显改善，无腹痛，小便正常，大便干燥。查体：BP130/80mmHg，双肺呼吸音清，心律72次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，无杂音，全腹无压痛反跳痛，神经系统未见异常，复查血常规：白细胞6.5×109/L，复查尿常规正常。


【讨论】
1.仅根据上述资料和病程特点，关于该患者的腹痛，您趋向于诊断什么?
2.具有动脉粥样硬化、心房颤动等情况的老年人，发生不典型腹痛，应该警惕哪些情况？
3.以上处理有无缺陷或错误？请各位老师指正！

x****n

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s****u

1. 就目前有限的资料而言，难以作出倾向性的诊断。
2. 主要有三种情况：
    ① 心肌梗死；
    ② 腹主动脉夹层；
    ③ 缺血性肠病（包括肠系膜动脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成）。
3. 个人意见：在发生腹痛时，心电图还是要做一下；测血压有必要测双侧血压甚至下肢血压，以便对主动脉夹层作初步筛查；立、卧位腹部平片也不可少，可发现肠梗阻及胃肠穿孔；急腹症在诊断不明时应禁食。

a****g

考虑胆囊炎、阑尾炎造成的腹痛。动脉硬化、房颤病人腹痛注意腹腔动脉栓塞、血栓形成和腹腔动脉缺血造成的腹痛鉴别。遇此情况应查腹腔血管超声、D-二聚体等。抗炎处理后症状减轻支持炎性腹痛。房颤应抗凝治疗。

a****生

根据楼主提供的信息，试着回答以下问题：
1.仅根据上述资料和病程特点，关于该患者的腹痛，您趋向于诊断什么?
患者腹痛出现在病程中，结合患者有高血压、冠心病、心衰以及房颤史以及处理情况和治疗效果，本例腹痛的原因趋向于胃肠淤血或缺血性肠炎早期表现。
2.具有动脉粥样硬化、心房颤动等情况的老年人，发生不典型腹痛，应该警惕哪些情况？
分析病情，需警惕下壁心梗、腹主动脉夹层、缺血性肠炎、肠梗阻、腹壁疝、非典型阑尾炎等情况。

w****0

改变一下答题顺序啊，老师请勿见怪
2.具有动脉粥样硬化、心房颤动等情况的老年人，发生不典型腹痛，应该警惕哪些情况？
需要考虑以下情况：1）患者有动脉粥样硬化、冠心病病史，出现腹痛需要考虑急性心梗，但急性心梗腹痛常见于上腹部或者剑突下。2）患者既往有高血压病史，出现腹痛还需要考虑主动脉夹层，急性主动脉夹层时为突发剧烈胸背部、腰背部疼痛，并可能向下腹部、下肢放射。3）患者动脉粥样硬化、心房颤动不排除房颤形成左房血栓或者动脉粥样斑块脱落导致肠系膜动脉栓塞，突然发生腹部持续性剧烈绞痛，伴有频繁呕吐，腹部体征与症状不相称。4）老年患者同时还要考虑老年患者胃肠道蠕动缓慢，粪块阻塞肠道导致肠梗阻引起的腹痛，腹部X可见液气平。5）由于患者口服阿司匹林可能导致上消化道溃疡穿孔，表现为突然上腹部剧痛、恶心、呕吐、腹部呈板样，有明显压痛及反跳痛，肝浊音界及肠鸣音消失，腹部透视见膈下游离气体。6）老年患者，可能大便干结导致肠扭转，腹部绞痛伴有有明显腹胀。
建议患者腹痛时未进行X检查，对于肠梗阻、消化道溃疡穿孔的鉴别缺乏有力依据。建议进行心脏彩超检查，对于心脏结构、主动脉根部直径、左房是否存在血栓。

1.仅根据上述资料和病程特点，关于该患者的腹痛，您趋向于诊断什么?
这个患者腹痛原因考虑胆囊炎、阑尾炎导致，因抗感染、解痉治疗后症状缓解。

个人浅见

治**医

老年人腹痛患者，应考虑下壁心梗之可能，应该患既往冠心病史、房颤病史，发生不典型腹痛，所以高度考虑排查下壁心梗

j****7

1.腹痛在胸痛之后6天，无发热，呕吐，白细胞高，考虑有肠道炎症的可能。
2.对于有高血压和粥样硬化的非典型腹痛，排除下壁心肌梗塞，腹主动脉瘤，血栓梗塞等
3.现时代医患关系紧张，尤其对于重病号，与患者家属沟通十分重要。拒绝时，能签字就签字。
在有限的条件下行医，需要更多的精力和智慧啊。