腹腔冲洗引流在腹腔镜手术中应用的原则和方法

z****y

[摘要]目的:探讨腹腔冲洗引流在腹腔镜手术中应用的原则和方法。

方法:总结我科8年腹腔镜胆囊切除术(LC)1180例、腹腔镜阑尾切除术(LA)323例的临床病例。结果:术中冲洗401例,引流93例,术后除3例延期拔管外,其余均术后1~2d内拔管。未发生与腹腔冲洗引流有关的并发症。

结论:严格掌握腹腔镜手术术中腹腔冲洗引流的原则和方法,可以缩短手术时间,加快病人术后恢复,减少手术并发症的发生。

[关键词]腹腔镜手术;腹腔冲洗;腹腔引流管

腹腔镜手术已经成为一项广泛普遍开展的微创技术。腹腔镜手术中的腹腔冲洗引流是腹腔镜手术操作最基础的技术之一。我科在1998年开展腹腔镜手术以来,完成腹腔镜胆囊切除术(LC)1180例、腹腔镜阑尾切除术(LA)323例(除外肝脏功能异常和急性化脓性炎症病例),无腹腔内残余感染发生,手术效果良好。现报告如下:

1临床资料

1.1一般资料:本组临床病例共1503例,男702例,女801例;平均年龄41.6(28～86)岁;其中腹腔镜胆囊切除术(LC)1180例、腹腔镜阑尾切除术(LA)323例(除外肝脏功能异常和急性化脓性炎症病例);术中吸引和干纱布擦试组89例,冲洗组401例,引流组93例。

1.2结果:吸引和干纱布擦试组,吸引和干纱布擦试时间平均5.3(2～9)min,术后排气时间平均20.6(12～42)h;冲洗组,冲洗吸引时间平均20(12～33)min,术后排气时间平均28.0(13～36)h; 冲洗引流组,冲洗引流时间平均24(14～45)min,术后排气时间平均34.4(22～68)h,术后拔管平均时间33.2(22～46)h(术后合并有胆囊肝床迷走肝管开放导致的微小胆漏1例,应用善得定,5d后拔管,不包括在本组病例中)。

2讨论

2.1术中冲洗

2.1.1避免不必要的冲洗:一般下列情况需要冲洗:有活动出血,需要止血;胆囊内胆汁大量外漏,外溢的胆汁稠厚浑浊且含有泥沙状物、胆汁外溢伴有出血,血块覆盖视野。对是否需要冲 洗不确定时,可以先低压吸引覆盖视野、影响操作的血块、胆汁,必要时可先用小块干纱布擦拭。此外,胆汁外溢以及出血,应及时吸除,不要等到影响操作时再吸引。这样可以避免一些不必要地冲洗。统计数字表明,冲洗组的手术时间和术后排气时间与未冲洗组相比,都明显延长。合理选择并减少不必要的冲洗,将获得更好的治疗效果。

2.1.2冲洗的量及吸引的方法:每次冲洗的量不应该超过60ml,且随冲随吸[1]。保持低压吸引,避免吸引管侧孔被网膜堵塞。此外,没有冲洗、吸引净的血液、胆汁,可以**周围的组织产生更多的渗出液,一方面要多部位(胆囊区、肝上、肝外侧、升结肠旁沟、盆腔等处)冲洗、吸引,消灭残留物质;另一方面,吸引出的冲洗水变澄清,才能够说明冲洗赶紧。

2.1.3冲洗、吸引时的**:冲洗、吸引时需要变换**。这是大家都公认的,但具体如何变换则意见不完全一致。有人认为,冲洗时需要先把术区调整为低处,这样冲洗液不会流到腹腔内其他地方;但由于大网膜和肠管的干扰同样也会向低处移动,将使冲洗和吸引变的更加困难;此外,改变**冲洗之前,需要冲洗的血液、胆汁等已经有部分流向低处,这使冲洗不能够完全,或者被迫再次调整**冲洗,延长了手术时间。我们的做法是先将局部需要冲洗的物质尽可能吸引赶紧,然后保持原有的**进行冲洗、吸引,最后将吸引器位置不动,将**调整为相反的方向,待流向与术区相反方向的冲洗液回流时,即可准确无误地将其吸引赶紧,从而节省了手术时间,保证了冲洗的效果。

2.2腹腔引流管:

2.2.1腹腔引流管的选择:术中冲洗、吸引后,如果考虑到有胆瘘、肠瘘、再出血或吸引不彻底的可能时,需要放置腹腔引流管腹腔引流管的粗细很关键,如果管径细,引流管的侧孔和管腔术后容易被凝血块、坏死组织以及周围网膜堵塞。王存川等[2]的做法是采用直径1cm以上潘氏管、胶管或一次性输液管(管径0.3～0.4cm)。我们的做法是应用粗的乳胶管,内径达到1.0cm,并且在腹腔内的一端的不同方向上剪3～4个侧孔,这样可以最大限度地避免引流管的侧孔和管腔被堵塞。此外,术后应用负压吸引球,进行间断负压吸引,这样即使周围组织堵塞引流管腔及侧孔,也会很快得到缓解,从而使引流能够更加有效。

2.2.2腹腔引流管的放置:腹腔引流管一定要放到最低处,LC放到小网膜孔,LA放到盆腔,这样引流才能够充分。此外,引流管不能够有扭曲或打折。由于腹腔的空间在正常状态和气腹状 态有很大区别,所以引流管在气腹下放置好后,解除气腹要缓慢进行,并应用腹腔镜注意观察引流管在腹腔内有无过长、甚至扭曲,并及时调整。

2.3掌握好冲洗引流的原则和方法:本组实验中冲洗引流组的手术时间和术后排气时间与单纯冲洗组和未冲洗组相比,都明显延长。但只要能够把握好吸引、冲洗、引流的原则和方法,避免不必要的冲洗,就能够最大限度地缩短手术时间,尽可能多地避免胆瘘、再出血、腹腔积液等并发症的发生。

3参考文献

[1]李波,胡三元,张强,等.局部腹腔内冲洗在腹腔镜阑尾手术中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2001;6(4):224.

[2]许朋,王存川,陈均,等.腹腔镜外科手术中的腹腔冲洗和引流[J].中国内镜杂志,1999;5(1):19.