腹腔镜手术术中出血的对策

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讲者：张树栋，副主任医师，北京大学第三医院

腹腔镜肾癌合并下腔静脉癌栓取出术中出血的对策

对于肾癌合并下腔静脉癌栓的手术处理，目前临床上有腹腔镜和开放手术两种方式。无论国际或国内泌尿外科，对于腹腔镜肾癌合并下腔静脉癌栓取出的主流术式主要限于Ⅱ级以下癌栓。因这类癌拴在腔静脉内的距离较短，术中游离处理相对容易，但因术中操作会涉及下腔静脉，一旦失误将面临大出血危险，故肾癌合并下腔静脉癌栓取出术为泌尿外科高风险手术。

对于腹腔镜肾癌合并下腔静脉癌栓取出术出血的对策经验分享，张树栋教授提到如下几点：

①术中做到对脏器和血管进行精细游离，要求术者有扎实的解剖基本功和处理手术突发事件的应急能力；

②下腔静脉合并癌栓后，腔静脉周边有炎性渗出的形成，并与周围组织粘连，在分离过程中，若操作不当可致下腔静脉破裂的危险，一旦腔静脉被撕破，应尽快用纱布压迫止血，并用吸引器吸引以暴露术野，判断出血点，及时用血管缝线行“8”字缝合并打结处理；

③对于术中合并出血最忌讳盲目使用吸引器，长时间吸引可因局部气腹压降低导致下腔静脉出血更加凶猛；

④如在临床手术实践中遇到下腔静脉出血因处理不及时，出血凶险的情况，建议及时转至开放手术，以控制大出血，挽救生命。

泌尿外科常见术中出血的手术有哪些？

泌尿外科主要分为上尿路和下尿路两部分手术。上尿路手术主要涉及肾癌合并下腔静脉癌栓、复杂肾门区肿瘤、结核肾的切除等。如结核肾的手术处理，肾脏因长期粘连术中游离难度加大，这就给术中出血制造了机会，故术者在行分离过程中，应谨慎操作避免意外发生。

对于下尿路手术，如前列腺癌根治术，特别对于高危分期较晚（T4期）的肿瘤，因局部粘连固定、血管丰富，术中分离较易出血；另外，晚期膀胱癌行手术治疗亦存在术中出血的危险。张树栋教授特别指出，二次手术是外科医生不容忽视的难题，尤其针对大肿瘤术后的二次手术，若合并局部复发或远处复发，需行原发灶或转移灶切除，术中更易合并出血，处理不及时或不妥当，将危及患者生命。

腹腔镜手术术中出血的对策

传统开放式手术有其固有的优势，如术野暴露清晰，术者可通过手或器械直接辅助进行突发事件的处理。如术中发生局部出血，腹腔镜手术就没有传统开放手术处理的及时。最后，张树栋教授与临床同道分享了关于腹腔镜术中出血的对策，观点如下：

①预防为主。要求术者在术前做好应急预案；

②重在参与。要求术者有处理术中大出血的临床经验，或跟从上级医生学习、观摩术中大出血处理方法，积累理论和实践经验；

③良好的心理素质。要求术者有长期、大量的临床病例处理经验的积累。即使遇到术中合并大出血，应尽力做到避免慌乱、冷静思考，及时做出准确判断并给予处理。

转自CC**临床频道