慢性心力衰竭疾病的管理

踏**牛

一、慢性心力衰竭疾病管理进展

从1996年至2000年，经年龄校正的心衰发病率在美国男性人群中达3.8%，在女性中也达到2.9%。2012年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南指出，在发达国家的成年人群中，约1%~2%患有心衰，在70岁及以上的人群中患病率升高到≥10%。国内情况与欧美国家相似，随着人均寿命的延长，心衰发病率也逐渐增加。从现有情况看，国内心衰患病率略低于欧美国家；从10年前的资料来看，冠心病、瓣膜病与高血压占到心衰病因的3/4左右。一旦患上慢性心衰，患者的预后往往很差，其危害甚至超过了部分癌症（5年生存率）。

2012年ESC急慢性心衰指南推荐，应将心衰患者纳入多学科的疾病管理以降低入院率。2013年AHA/ACC心衰指南推荐了4项措施以降低患者再住院率：（1）识别适宜做GDMT（指南导向的药物治疗）的患者；（2）改进和完善从医院到家庭的过渡治疗并拟定出院计划；（3）多学科联合管理；（4）密切随访。

中国心衰诊断和治疗指南2014对多学科管理方案的推荐是，将心脏专科医师、心理、营养、运动、康复师、基层医生、护士、患者及家属的共同努力结合在一起，对患者进行整体治疗。随访监测便于对患者及其护理人员进行继续教育，加强患者与心衰团队之间的沟通，从而早期发现并发症，包括焦虑和抑郁，早期干预以减少再住院率，便于根据患者临床情况变化及时调整药物治疗，提高患者的生活质量。

美国疾病管理协会（DMAA）定义，疾病管理是一个协调医疗保健干预和与患者沟通的系统，它强调患者自我保健的重要性。疾病管理支持医患关系和保健计划，强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化。它以持续性的改善个体或全体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果。目前常见的慢性心衰疾病管理模式包括：①家庭自我管理；②医院门诊管理；③电话干预；④以社区为单位的管理；⑤互联网管理五种模式。

家庭自我管理模式

家庭自我管理是慢性心衰疾病管理的基础，主要包括：

♥ 自我监测病情变化（体重、尿量、血压、脉搏）；

♥ 合理安排生活起居：限制水的摄入、运动管理、避免诱发因素、情绪稳定、避免劳累、戒烟限酒；

♥ 提高治疗依从性：服药管理、定期门诊随访。

医院门诊管理模式

建立心衰专病管理门诊是实施心衰标准化治疗的良好平台，有利于指南的推行。建立心衰门诊，通过提高随访率达到规范心衰药物治疗（尤其是ACEI/ARB类、β受体阻滞剂、利尿剂），减少慢性心衰急性发作及病情恶化次数。国外有研究报道，心力衰竭患者出院后使用ACEI类药物的患者占34.5%，经过专门的心衰门诊规范治疗可以提高到84%。

电话干预模式

患者在门诊或出院后仍能得到与疾病有关的医疗服务，操作简单、花费低、非常实用；国外研究认为，电话干预在心衰疾病管理模式中应成为一种有用的工具，它能提高患者的自我管理能力，降低再入院率；此外，还能提高患者的依从性，改善患者行为方式。

以社区为单位的管理模式

以CHF患者居住的社区为基本单位，建立由多个职能人员共同组成的社区干预体系。这种模式在亚洲较常见且实用。研究认为，这种管理模式能提高患者生活质量，减少再住院率。符合我国分级诊疗模式的推行。

互联网管理模式

这种模式在国外已逐渐流行，其优点在于：1、不需要面对面交流即可收集需要的临床数据，较普通的家庭随访节省时间和交通费用；2、可以进行快速、针对性指导。缺点在于：1、受经济、通讯设施的限制；2、必须在家中安装好相关系统软件或智能手机并会使用。

慢性心衰的疾病管理模式多种多样，目前国内外没有一个公认的管理模式。哪一项因素在疾病管理中起到关键作用并不得知。尽管AHA/ACC的心衰分期已经发布多年，但早期心衰（A期、B期）防止仍然没有得到重视。国内大量心衰患者在非心血管专科、全科就诊，诊疗亟需规范。

二、同仁初步经验

蒋教授所在医院进行了一项多学科联动社区慢性心衰早期干预研究，拟建立社区为基础，综合多学科（心血管、内分泌、营养、心理、全科等）对心衰进行早期干预，以探索符合上海社会发展需要的心衰疾病管理模式。

研究共入选5798例受试者，平均年龄68岁。结果显示，4883例（84.3%）受试者存在高血压。全科团队任务4011例患者治疗达标（83.9%），实际达标3181例（69.1%）。43%患者使用CCB，30.2%使用ARB，6.8%使用ACEI，11.4%使用抗血小板药，还有少量患者使用复方制剂、α/β受体阻滞剂、利尿剂。

2014例受试者存在糖尿病，空腹血糖以7mmol/l为标准，达标率48.8%；以糖化血红蛋白＜7%为标准，达标率为48.1%。其中1530例患者接受药物干预占72.89%。1040例患者接受单一药物治疗，占49.55%。490例接受药物联合治疗，占23.34%。在1429例存在血脂异常的患者中，453例使用调脂药物进行治疗。

小结

上海市中心城区早期心衰患者血压、血糖及血脂控制情况显著高于全国水平，但抗血小板药物和调脂药物使用不足。与血压控制相比，血脂、血糖控制情况较差，社区医师对血压、血糖达标存在高估。早期心衰患者生活质量较好，但仍有少部分人存在焦虑及抑郁，需要相应的干预。我国开展以社区为基础、以专科医师为指导的心血管病管理模式具有重要意义。

踏**痕

学习和拜读了，{MOD}。

j****y

{MOD}，学习慢性心衰向管理。