卒中患者PCI时机选择与抗栓策略

踏**牛

ACS抗栓指南

急性冠脉综合征（ACS）的发病机理在于冠脉斑块破裂与血栓形成。斑块破裂是发病基础，因此ACS抗栓指南推荐，不论是急性心肌梗死还是不稳定心绞痛患者，都需要使用阿司匹林加氯吡格雷进行双抗治疗，而且应该终生应用阿司匹林；推荐应用P2Y12受体拮抗剂3个月、6个月或12个月不等；总体来说，ACS患者进行双抗治疗是没有争议的。由于GPIIb/IIIa受体拮抗剂涉及的问题和争议较多，在此不予讨论。

心肌梗死患者需要早期再灌注，确诊后需要给药治疗，其中最重要的就是双抗问题，即阿司匹林与氯吡格雷（替格瑞洛）负荷量，然后再启动溶栓或介入治疗。但溶栓治疗有禁忌症，例如75岁、收缩压＞180mmHg及舒张压＞110mmHg、3个月内有脑出血、急性脑中风、肿瘤等。

2014年欧洲心肌血运重建指南、2015年中国急性心梗指南及2016年的PCI指南对于双抗治疗是没有争议的，所有患者均需应用阿司匹林（负荷量、维持量，终身服用）。对于氯吡格雷和替格瑞洛，不同指南推荐不一；欧洲指南推荐，植入新型支架的出血高危患者治疗3个月，无出血高危者坚持6~12个月。

2010年及2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南对溶栓的推荐如下：①对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）可以溶栓，对3~4.5h也可行溶栓治疗（I级推荐，B级证据）；②应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予溶栓治疗；③溶栓患者的抗血小板治疗或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据）。

对抗血小板推荐意见如下：①对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300mg/d（I级推荐，A级证据）；急性期后可改为预防剂量（50~150mg/d）；②溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据）；③对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）。

ACS+缺血性卒中与缺血性卒中+ACS患者如何进行抗栓治疗，何时PCI等问题都急需解答。最主要的问题是出血和抗缺血治疗，ACS患者需要抗栓和双抗治疗，卒中患者则需要在3h内行溶栓治疗，24h内启动抗血小板治疗。

现有指南没有给出平衡ACS合并缺血性卒中患者出血与缺血风险的推荐，但此类患者却非常常见。高教授认为，抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡。

缺血方面，对于心血管事件高危患者（如ACS、近期PCI者），建议继续双抗治疗；过早停用抗血小板药物者临床结局更差；出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险。出血方面，对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量；急性、严重出血威胁生命时，可能需暂停给药；对小出血者，可在监测下继续服用抗栓药物。

CRUSADE评分与GRACE评分是评估出血及缺血风险的重要标准。GRACE评分＞140即为缺血高危，需在2h内做出介入判断；而缺血与出血评分中有很多风险因素是重叠的，所以很多缺血高危患者同时具有出血高危，如何评价？抓主要矛盾！若患者因ACS入院，则重点考虑ACS，若患者因卒中入院，则评价出血风险。

ACS合并IS患者抗血小板治疗

ACS合并缺血性卒中患者的抗血小板治疗实际上是一种特殊人群的个体化抗血小板治疗，没有既定指南，必须借助两个方面的指南来指导治疗。ACS患者需要抗栓治疗，他们未来缺血的可能性大于出血可能性，ACS患者并发卒中以缺血性卒中（68%）为主；ACS合并卒中或TIA患者的预后差，死亡风险较高。同时，并发卒中的ACS患者较无卒中患者的出血风险增加，颅内出血风险尤其值得关注。

ACS发生卒中后抗血小板治疗面临两难抉择。首先是考虑缺血风险，相比单抗，双抗对长期缺血风险的降低更为显著，尤其是ACS患者；是否维持或在出血风险下降后尽早恢复双抗，这有赖于医生的个人智慧并结合指南。其次是出血风险，相比双抗，单抗出血风险更低；选用何种抗血小板药物？缺血性卒中急性期后，对于既往有心梗病史的患者，氯吡格雷比阿司匹林降低更多再发缺血风险。

卒中抗栓治疗指南

中国缺血性卒中和TIA二级预防指南2010推荐，抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。

2014年美国AHA/ASA缺血性卒中患者二级预防指南推荐，阿司匹林单药（50~325mg/d）（I，A）、阿司匹林25mg联合双嘧达莫200mg一日两次（I，B）和氯吡格雷75mg/d单药（IIa，B）都可以作为起始治疗。在氯吡格雷基础上加用阿司匹林导致出血风险增加，因此不推荐用于缺血性卒中或TIA后的常规二级预防。

对于合并ACS的缺血性卒中患者，2010年中国卒中指南推荐双抗治疗。缺血性卒中/TIA不推荐常规应用双抗药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠脉疾病（例如不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。

2014年中国卒中指南对此类患者的建议是，缺血性卒中/TIA不推荐常规应用双抗药物（I级推荐，A级证据）；**D2＞4分，NIHSS＜3分推荐常规应用双抗药物21天，此后单抗（I，A）；但对于有急性冠脉疾病（例如不稳定心绞痛或无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）。

最后高教授总结道，ACS患者发生卒中后的12个月内需要积极进行缺血/出血风险的评估，以帮助调整抗血小板策略；12个月之后治疗可参考神经内科治疗意见。

踏**牛

wbb903 发表于 2016-6-7 14:48
谢谢,好东西

感谢参与,期待您的精彩！

踏**牛

jjmjZy 发表于 2016-6-7 22:10
感谢您的分享，学习学习。

感谢支持！感谢关注.

m****6

谢谢分享！！