急性心肌梗死合并尖端扭转室速

踏**牛

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【病史】



　　56岁男性，因“间断心前区疼痛1年余，加重1周”入院。

　　患者1年前出现劳累时心前区疼痛，呈闷痛，持续约4～5分钟，休息后症状缓解，未系统诊治。1周前胸痛加重，发作持续时间延长，伴肩背部及左臂放射痛，当地诊所给予“消炎药”治疗，未见明显缓解。于门诊行心电图示“急性广泛前壁心肌梗死”，收入院。

　　否认高血压病、糖尿病史，否认心脏病家族史。

　　【体格检查】

　　脉搏88次/分，血压132/93 mmHg。颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律88次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音及额外心音。双下肢无水肿。

　　【实验室检查】

　　肌钙蛋白阳性；白细胞计数10.44×109/L；血糖6.3 mmol/L；血离子未见明显异常。

　　【辅助检查】

　　心电图

　　V1～V6导联ST段弓背向上抬高，T波倒置，病理性Q波。

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　　超声心动图

　　LA：41 mm，LVD：54.7，EF：64%（辛普森法：42%），IVS：14.6 mm，LVPW：15.2 mm；室壁弥漫性运动减弱，未见室壁瘤形成，二尖瓣少量反流。

　　【诊断】

　　冠状动脉性心脏病

　　       急性广泛前壁心肌梗死

　　       心功能I级

　　【鉴别诊断】

　　患者以胸痛为主要表现，心电图提示明确心肌梗死改变及动态演变，其急性心肌梗死诊断明确。然而发病已1周，ST段仍然有抬高，应警惕有无室壁瘤形成，超声心动图检查除外室壁瘤可能。

　　【诊疗经过】

　　患者入院后，仍有胸痛间断发作，行冠脉造影检查见前降支近段次全闭塞，行PCI术，于前降支近段置入1枚支架，血流达TIMI3级

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后患者无胸痛发作，应用阿司匹林、氯吡格雷抗栓，硝酸酯抗心肌缺血，复查血离子未见明显异常。

　　术后第6天，患者突发抽搐，大动脉搏动未触及，立即给予心脏按压，心电监护提示室颤，给予非同步电复律后恢复窦性心律。

　　问题1：此时室颤原因应考虑？

　　A. 支架内血栓致急性缺血

　　B. 电解质紊乱，低血钾

　　C. 心功能恶化

　　D. 室壁瘤形成

　　E. 肺栓塞

　　正确答案：?

　　给予胺碘酮抗心律失常，此时复查血钾：4.6 mmol/L。复查心电图未见ST段动态变化。术后第7天夜间及第8天凌晨患者出现反复室颤，经电复律后恢复窦性心律，继续应用胺碘酮抗心律失常。此时回顾患者监护心电图发现，每次心脏骤停发作前可见频发室早，并见“短-长-短”现象及尖端扭转室速（TdP）发作

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。立即复查心电图见QT间期明显延长：QTc达480 ms以上，考虑长QT所致TdP。

　　问题2：此时应采取的措施是？

　　A. 停用胺碘酮，静脉给予镁剂

　　B. 静脉给予肾上腺素

　　C. 补充血钾

　　D. 临时起搏

　　E. 其他抗心律失常药物

　　正确答案：?

　　立即停用胺碘酮，给予静脉补充硫酸镁，并予以床旁临时起搏。患者未再次发作心脏骤停，1周后拔除临时起搏，QTc恢复至440 ms，好转出院。

　　【讨论】

　　患者反复发生的恶性心律失常考虑为TdP所致。对于心肌梗死的患者，室性心动过速应当首先除外缺血发作，本例患者心电图未见ST-T动态变化，因而由缺血诱发的室速可能性不大。

　　一般认为男性QTc间期超过470 ms，女性超过480 ms是诊断QT间期延长的标准，QT间期延长可分为先天性长QT间期综合征和获得性长QT间期综合征。结合病史，考虑本例患者为获得性长QT间期综合征。引起获得性长QT间期综合征的因素包括：药物（例如抗心律失常药物胺碘酮）、心脏疾病（如缺血、心肌炎、心肌梗死及心衰等）、电解质紊乱（如低钾血症）、其他临床疾病（如蛛网膜下腔出血、甲状腺功能低下、血糖异常等）及易感基因（如编码离子通道的基因及与药物代谢相关的基因等）。本例患者中，考虑到胺碘酮可加重QT间期延长，因此立即予以停用；患者的电解质正常，除外了由低钾血症导致的QT间期延长。

　　TdP是一类继发于QT间期延长的多形性室速。对于TdP的诊断，首先应当认识到TdP的典型特征是QRS波群的形态和极性围绕1条假想的轴线呈周期性变化，这种周期性变化通常在5～15个心动周期之内，这一表现不一定在所有导联均可见；另外“短-长-短”现象的出现也具有重要的提示作用，由早搏引起的长间歇使得后一跳的QT间期延长，此时再次出现的早搏会落在这个更加明显延长的QT间期中，从而诱发TdP。识别TdP后应当予以积极处理。

　　获得性长QT间期综合征及TdP的治疗，主要需做到：① 去除诱因：停用可疑药物（例如本例中的胺碘酮）、积极处理相关疾病（如补充电解质）；② 终止TdP发作：对于终止TdP发作的药物最有效的是镁剂，常用硫酸镁，通常1～2g硫酸镁15～20分钟静脉推注，继以硫酸镁持续静点至心动过速终止。对于补充镁剂，应当注意不可依据血镁水平做临床决策，即不论血镁水平如何，都应当予以应用；③ 对于长间歇依赖的患者可应用临时起搏或阿托品及肾上腺素增加心室率，可有效抑制TdP的复发。

　　【经验教训】

　　针对反复发生室性心律失常的患者，应当积极寻找原因，例如电解质紊乱和缺血发作，同时应当关注QT间期的变化，因为QT间期的变化将影响进一步的临床决策。对于获得性长QT间期综合征，应当及早去除可能的诱因并积极处理，硫酸镁和起搏治疗是对TdP有效的干预手段。

j****y

感谢您的分享，学习学习。

踏**牛

jjmjZy 发表于 2016-6-6 22:40
感谢您的分享，学习学习。

感谢支持,谢谢关注.

踏**牛

jjmjZy 发表于 2016-6-6 22:40
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感谢支持！感谢关注.

胡**了

这是一个很好的病历，谢谢分享！这个人第一次发作室颤是什么原因（当时应该还没用胺碘酮吧），心机缺血导致的室早诱发的？不抗心律失常，那么室早是否还会发作（心机缺血已经解除），进而再次出现室颤？下一步如何评估该患者的风险？
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此消息发自Android版诊疗助手

踏**痕

非常好的病例，学习了。