腹腔镜胃癌手术临床研究经验谈

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　　编者按：本届全国胃癌大会5月14日15:00-17:00国家会议中心(CNCC)310室设有胃癌外科临床研究专场，来自北京大学肿瘤医院的苏向前教授，北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心的李子禹教授和来自福建医科大学附属协和医院的黄昌明教授就他们所在研究中心的腹腔镜胃癌手术临床研究经验做了专题汇报，先将内容报告如下。

5月14号 15:00 - 17:00 310室 胃癌外科临床研究

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腹腔镜胃癌手术--前景广阔，任重道远

苏向前

北京大学肿瘤医院

　　腹腔镜结直肠癌手术已相当普及，但腹腔镜手术在治疗胃癌方面，远没有治疗大肠癌那么容易。众所周知，我国是胃癌大国，且首诊时进展期胃癌居多，预后较差。在中国抗癌协会胃癌专业委员会主任委员、北京大学肿瘤医院季加孚院长的带领下，我们在胃癌的标准化手术方面，已做出了不懈的努力。而随着技术的不断完善以及团队协作的日趋成熟，我国已有越来越多的中心可以大规模开展腹腔镜胃癌，尤其是治疗远端胃癌的标准化手术，在上海、广州、福州等发达地区，部分中心的腹腔镜胃癌年手术量已接近千例，达到国际领先水平。与此同时，我们也一改以往重手术轻研究的模式，大力推进腹腔镜胃癌手术相关临床研究的开展。由广州南方医院李国新教授牵头的CLASS研究组，自2008年成立以来，经过艰苦卓绝的努力，第一份研究成果（CLASS-01研究的安全性结果）今年年初终于在国际知名的临床肿瘤学杂志（Journal of Clinical Oncology，IF：18.428）上发表，这是中国腹腔镜胃癌手术的里程碑时刻，它不仅意味着我们国人自己的研究被国际同行所认可，更代表我国胃癌的腹腔镜治疗已进入一个临床与科研并重的全新阶段。我们更期待着几年后CLASS-01研究的最终结果，可以为腹腔镜治疗进展期胃癌提供更高级别的循证医学证据。与此同时，CLASS-02研究（腹腔镜辅助对比开腹手术行全胃切除治疗早期胃癌的安全性研究）已经过前期多方讨论并达成共识，即将进入研究的入组阶段，后续的CLASS-03/04研究也在积极筹备中。与此同时，我们也应该清醒的认识到，腹腔镜手术治疗胃癌，仍有许多问题存在较大争议，例如腔内与腔外吻合的优劣，吻合方式的不同与术后并发症之间的关系，脾门淋巴结清扫的意义，进展期胃癌行腹腔镜全胃切除的可行性评估等等，这些问题都需要进一步的回顾性及前瞻性临床研究来给出答案。我们欣喜的看到，经过这几年的不断磨合，越来越多的国内有识之士汇聚在一起，凝聚力在不断增强，为进一步开展更多更有意义的研究打下了坚实的基础。我们有理由相信，腹腔镜胃癌手术的前景会更加广阔。

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胃癌腹腔镜相关临床研究经验谈

李子禹

北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心

　　近10年来，尽管我国胃癌的发病率与死亡率呈不断下降的趋势，但其发病率与死亡率仍高居肿瘤第2位。因此，我们仍需不断提高胃癌外科治疗水平，进一步改善胃癌的预后。以腹腔镜为代表的微创治疗历经20余年的发展，其创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快，并发症少等优势已逐渐得到了广大外科医生的认同，在胃癌的外科治疗中发挥着越来越重要的作用。我国的腹腔镜胃癌手术虽然开展晚于***，但发展非常迅猛。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心自2006年起即开始在胃癌的腹腔镜诊治领域开展了一系列探索与研究。

　　腹腔内播散转移是导致胃癌术后治疗失败的最常见原因，其诊断也一直是疗前分期诊断的难点。但常规影像学诊断胃癌腹膜转移的敏感性仅有50%左右，远远不能满足临床的需求。随着腹腔镜技术的普及，探查性腹腔镜在胃癌诊断中的价值得到了重新认识，自2011年起，北肿胃癌团队开始对进展期胃癌常规进行腹腔镜分期，通过1051例前瞻性队列观察，发现在采用常规影像诊断判断为局部进展期胃癌的患者中，约有14.4%的患者存在游离细胞学阳性或腹膜种植转移。然而，腹腔镜探查毕竟是一种有创检查，对麻醉、设备以及人员均有较高要求。东西方学者对于腹腔镜探查的适用指征仍无统一认识，适用于我国患者的最佳适应症也需要进一步研究来确定。因此，我们从2014年起，在北京地区启动了一项相关的多中心前瞻研究，目前已完成计划入组的38.4%，有望于2017年得到初步结果。

　　另一方面，与***腹腔镜发展遵从先早期后进展期的路径不同的是，由于我国胃癌患者以进展期为主，因此胃癌腹腔镜的临床研究对象在渡过了早期探索及积累阶段后，就迅速地向进展期胃癌扩展，呈现出早期与进展期并举的特点。在这样的背景下，如何通过研究合理界定腹腔镜胃癌手术的适应证，平衡手术根治性和微创性的关系成为我国胃癌腹腔镜临床研究关注的重点。中国腹腔镜胃肠外科研究组(Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study Group，CLASS)率先开展了腹腔镜和开腹D2根治术治疗局部进展期远端胃癌肿瘤学疗效的多中心、随机、对照临床研究（CLASS-01），以3年无瘤生存率为主要研究终点，设计入组患者1056例，该研究于2015年12月顺利结束入组，初步的安全性与有效性分析结果已在Journal of Clinical Oncology发表。该项研究作为目前国际上正在进行的关于腹腔镜手术治疗局部进展期胃癌的三大瞩目研究之一（中国CLASS-01，韩国KLASS-02，日本JLSSG0901），已成为我国腹腔镜胃癌外科研究领域的里程碑事件。我们在积极参与上述研究的同时，还同时对新辅助化疗后胃癌患者进行腹腔镜手术治疗的可行性与有效性进行了积极探索，前期的非随机队列研究结果提示，对于接受了新辅助化疗的胃下部癌患者，腹腔镜手术在手术创伤与术后康复方面体现出优势，同时在手术安全性与根治性方面与开腹手术无明显差异。因此，我们进一步设计开展了前瞻性、随机、对照、开放的单中心II期临床研究，来深入评估腹腔镜辅助远端胃癌根治手术对于新辅助化疗后胃癌患者的安全性与有效性，以期为进一步开展III期临床多中心的验证性研究提供重要的理论基础。该研究得到了北京市首都临床特色应用研究与成果推广项目的资助，有望于2018年得到初步结果。

　　总而言之，我国胃癌腹腔镜相关临床研究方面仍较薄弱，存在着只重视数量积累，而忽视数据积累；只重视临床经验的获得，而忽视临床研究的开展等缺点，因此需要我们继续加强腹腔镜胃癌的研究力度，扬长避短，重视临床数据的积累和临床研究的规范，重视多中心的交流与合作，积极开展高质量的区域性多中心临床研究，从而为进一步提高我国腹腔镜胃癌外科规范化治疗的水平提供关键的理论与数据支持。

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外科临床研究的思考Thinking of surgical clinical trials

黄昌明

福建医科大学附属协和医院

　　临床研究是以疾病的诊断、治疗、预后等为主要研究内容，以患者为主要研究对象，以医疗服务机构为主要研究基地的科研过程，能够为疾病的诊治提供循证医学证据。但是临床研究是一个循序渐进的过程，从个案报道到病例对照研究，从回顾性研究到前瞻性研究，从单中心研究再到多中心研究，环环相扣。福建医科大学附属协和医院胃外科黄昌明教授带领的团队，在累计完成3000余例腹腔镜胃癌手术的基础上，坚持技术创新，锐意进取，在国际上首先报道了“黄氏三步法腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术”、“全腹腔镜远端胃癌改良三角吻合术”等术式。经过病例报告，回顾性研究的阶段，目前科室已发表SCI文章60余篇。在此基础上，科室在2015年1月开展了三项单中心的前瞻性随机对照研究，分别是3D腹腔镜与2D腹腔镜在胃癌根治术中的临床疗效随机对照研究，进展期胃中上部癌腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的临床疗效随机对照研究，以及全腹腔镜胃远端癌改良三角吻合的临床疗效随机对照研究。目前3D腹腔镜与2D腹腔镜临床疗效的前瞻性随机对照研究已经完成病例入组，共438例患者，其中3D组219例，2D组219例。中期研究结果显示3D腹腔镜术中出血量明显少于2D腹腔镜组，而两组在淋巴结清扫、术后恢复和并发症等方面的结果相似，其远期疗效尚需进一步随访。

　　另外，目前文献报道进展期胃中上部癌脾门淋巴结转移率为9.2%~20.0%，《日本胃癌处理规约》将脾门淋巴结清扫列入进展期胃癌行全胃切除D2 淋巴结清扫必须清扫的范围。但是由于脾门区血管解剖复杂，位置深在，空间狭小，且常被覆较多的网膜脂肪组织，使得保脾的脾门淋巴结清扫一度成为胃癌外科手术的难点之一；而清扫脾门淋巴结是否能给患者带来生存的获益尚有争议，相关的研究证据亦较缺乏。近年来，许多临床研究陆续证实了腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术的安全性、可行性及肿瘤学疗效。我们中心也在国际上首先提出了“黄氏三步法”腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术，其简化了腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术复杂的手术步骤，使得该术式得以普及和推广。我们单中心进展期胃中上部癌腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的临床疗效随机对照研究计划入组536例，D2组与D2-No.10组各268例，目前已入组174例，D2组86例，D2-No.10组88例。故在此基础上，我们也将借助中国腹腔镜胃肠外科研究组（Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study Group, CLASS研究组）的平台，开展进展期胃中上部癌腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫临床疗效的多中心随机对照研（CLASS-03研究）。

(来源：《肿瘤瞭望》编辑部）