腹腔镜肝切除术中出血控制的研究进展

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本文原载于《中华消化外科杂志》2016年第5期

腹腔镜肝切除术（ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ，ＬＨ）开展 ２ ０余年来，与传统开腹肝切除术（ｏ ｐ ｅ ｎｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ，ＯＨ）比 较，具有术中创伤小、术后疼痛轻、切口美观、术后恢复快及 住院时间缩短等优点，现已广泛应用于各种肝脏外科疾病手 术切除，包括肝脏的良恶性肿瘤、肝胆管结石病、肝包虫病 等［１－４］。肝脏血供丰富，肝切除术中易出血，且大部分患者 合并有不同程度的肝功能受损。因此，术中出血成为肝切除 术中最常见、最棘手的并发症。术中大量出血导致围术期输 血量增加，不仅带来了免疫排斥反应、疾病传播等问题，且已 被证实在恶性肿瘤患者中与术后肿瘤的高复发率及低生存率有关［５－８］。控制术中出血则成为了降低肝切除术围术期 病死率和术后并发症的关键。ＬＨ由于腹腔镜技术自身的特 点，术中出血较ＯＨ更难于处理，术中出血控制无疑成为 ＬＨ 的主要技术难点。术中出血难以控制是ＬＨ失败而中转开腹 的主要原因，也是阻碍ＬＨ推广普及的主要障碍。

1肝脏血流阻断技术

　　

肝血流阻断技术是在肝实质离断过程中，对入肝和（或） 出肝血流进行阻断，以减少术中出血量。与 ＯＨ一样，ＬＨ术 中肝血流阻断技术也可分为入肝血流阻断、出肝血流阻断和 全肝血流阻断。目前临床上较常用的是入肝血流阻断。 　　

入肝血流阻断即在肝实质离断期间对入肝血流进行控 制、阻断，以预防及减少肝切除术中出血，可分为 Ｐｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ法、 半肝入肝血流阻断及选择性肝段血流阻断等。 　　目前ＬＨ中入肝血流阻断仍以 Ｐｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ法最为常用。该 方法只需阻断肝十二指肠韧带即可达到完全阻断入肝血流 的目的，无需解剖第一肝门，腹腔镜下操作简单，止血效果明 显。由于腹腔镜下操作局限性，各种第一肝门阻断器械陆续 被报道应用于 ＬＨ中［９］。该方法的主要缺点包括：（１）剩余 肝脏有可能缺血再灌注损伤，术后可能出现肝功能受损甚至 肝衰竭，上述因素与术后肿瘤复发可能相关［１ ０］。（２）肝门阻 断时间受到一定限制。目前关于阻断过程中肝脏能耐受的 极限时间依然有争议。在 ＬＨ中由于操作时间较长，Ｐｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ 法常用间歇性阻断。（３）胃肠道等器官的瘀血，可导致胃肠 黏膜屏障功能受损，内毒素移位等，这也与围术期发生多器 官功能障碍有关。 　　针对Ｐｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ法的不足，半肝入肝血流阻断也被应用于 ＬＨ。施行半肝入肝血流阻断需解剖第一肝门，游离出左、右 半肝的肝动脉及门静脉分支后再选择性阻断患侧入肝血 流［２］。其优点包括：（１）选择性阻断入肝血流，不影响剩余肝 脏的血供，不会引起缺血再灌注损伤。（２）肝门阻断时间无 限制，在ＬＨ中可以从容不迫地离断肝实质，避免反复多次间 歇阻断等操作。（３）对胃肠道静脉回流影响较轻，避免了胃 肠黏膜屏障功能受损等并发症。（４）阻断后左、右半肝缺血 分界线清晰，便于ＬＨ中确定切除范围，尤其适用于解剖性半 肝切除术［１ １－１ ２］。其缺点有：（１）剩余侧肝脏断面在肝脏离断 过程中会持续出血，甚至较 Ｐｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ法增多，原因在于半肝阻 断后剩余侧肝脏入肝血流增加。（２）解剖第一肝门可能引起 副损伤，需要术者拥有较丰富的手术经验，同时可能会增加 手术时间。 　

　

选择性肝段血流阻断是先解剖分离出拟切除肝段的Ｇｌ ｉ ｓ ｓ ｏ ｎ蒂，予以阻断并明确缺血分界线后再行肝段切除。也 可通过在术中超声引导下定位拟切除肝段的门静脉分支，置 入气囊导管后予以阻断，并可经门静脉分支注入亚甲蓝等予 以染色，从而显示所在肝段切除范围。该手术方式符合精准 肝脏外科理念，但由于操作复杂，加之腹腔镜下操作性有限， 目前尚未见大样本报道。在腹腔镜肝左外叶（肝Ⅱ、Ⅲ段）切 除中，可先于肝圆韧带左侧脏面予以解剖分离并离断肝Ⅱ或 肝Ⅲ段Ｇｌ ｉ ｓ ｓ ｏ ｎ蒂，阻断血供后再行肝段或肝叶切除，已有的 研究结果证实：该手术方式安全可行［２］。

　　

出肝血流阻断是对肝静脉回流血液的控制，通常与入肝 血流阻断联合应用于肝切除术中，常见手术方式为半肝入肝 血流阻断联合同侧肝静脉阻断。与开腹手术一样，腹腔镜下 解剖分离肝静脉难度较高、风险较大。由于腹腔镜下解剖结 构的局部放大、近距离解剖和多方位视角，腹腔镜下解剖分 离肝静脉被证实是可行的。该手术方式的优点：（１）阻断了 拟切除肝区域的所有入肝及出肝血流，特别是阻断了肝静脉 的血液反流，进一步减少了 ＬＨ术中出血。（２）预先处理了 肝静脉分支，避免了肝实质离断过程中肝静脉破裂导致大出 血和空气栓塞。（３）与经典全肝血流阻断比较，该方法不会 引起明显的全身血液动力学改变和多器官功能障碍。其缺 点包括：（１）技术难度大，术者需要较丰富的手术经验与解剖 技巧。（２）若损伤肝静脉，可导致术中大出血或空气栓塞，而 被迫中转开腹手术［２， １ ３－１ ４］。 　

　

此外，保留半肝动脉血供的入肝血流阻断、经典或改良 的全肝血流阻断等方法，由于其操作复杂或其自身具有一定 的缺陷，尚未见报道应用于ＬＨ中。

2肝实质离断器械

　　

肝脏离断是肝切除术中的关键技术，也是手术难点之 一。肝脏离断技术与术中出血量、术后并发症等息息相关。 ＬＨ得以快速发展很大程度上得益于各种肝脏离断器械的出 现与改良。ＬＨ中选择合适的肝脏离断器械与方法是控制及 减少术中出血量的关键。可应用于ＬＨ中的肝脏离断器械包 括：钳夹法、高频电刀、超声刀、超声吸引刀（ＣＵＳ Ａ）、血管结 扎闭合系统（Ｌｉ ｇ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ）、水媒射频切割闭合器（Ｔｉ ｓ ｓ ｕ ｅ Ｌｉ ｎ ｋ）、 内镜下切割闭合器（Ｅｎ ｄ ｏ ? ＧＩ Ａ）、腹腔镜多功能手术解剖器 （ＬＰＭＯＤ）、腹腔镜 Ｈａ ｂ ｉ ｂ４Ｘ、水刀、氩气刀及各种管道夹 等［２， １ ５－１ ９］。 　　

钳夹法因无需使用特殊器械、操作简便快捷而广泛应用 于ＯＨ中，但其无止血功能，无法对细小的管道进行精细处 理，术后可能存在胆汁漏或出血等风险，目前在ＬＨ中应用有 所受限，主要用于一些重要解剖结构的钝性游离。高频电刀 具有良好的离断及凝血功能，是腹腔镜手术的常规器械，但 在ＬＨ中，电刀可因热传导而导致周围组织损伤，离断肝实质 过程中，易结痂、起雾而影响术野。双极电凝主要用于肝脏 离断过程中细小血管的精细止血，止血效果满意，但速度过 慢。超声刀最初即用于腹腔镜手术中，是目前最常见的肝脏 离断器械。超声***有解剖游离、凝固离断、止血等功能，具有解剖精确、凝血好，烟雾少，无传导性组织损伤的优点，可 在大血管及重要脏器附近进行分离，是 ＬＨ理想的肝脏离断 器械。但超声刀对扩张的胆管离断效果欠佳，存在术后胆汁 漏的风险。ＣＵＳ Ａ在肝脏离断过程中可精准地解剖细小管道 结构，提供清晰的术野，使术中止血更为精确，国内常用 ＣＵＳ Ａ通常没有自带凝血功能，且对肝硬化肝脏的离断效果 减弱，需与其他器械联用。Ｌｉ ｇ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ可用于较大束肝组织的 离断，可闭合直径＜７ｍｍ的血管，闭合时间短，止血效果确 切，是ＬＨ中较理想的肝脏离断器械，但其精细解剖分离性能 较差，对扩张胆管亦不能完全闭合。Ｔｉ ｓ ｓ ｕ ｅ ｌ ｉ ｎ ｋ具有解剖、止 血、闭合及离断功能，止血效果可靠，但肝脏离断速度较慢， 对较大的管道仍需结扎。Ｅｎ ｄ ｏ ? ＧＩ Ａ不仅可用于肝脏离断，更 适用于重要管道离断如第一肝门及第二肝门的处理，肝脏离 断速度快，但成本较高［１ ８］。ＬＰＭＯＤ具有解剖、离断、止血及 吸引等多种功能，术中无需频繁更换手术器械，是理想的肝 脏离断器械［１ ６］。腹腔镜Ｈａ ｂ ｉ ｂ４Ｘ是预先对拟切除肝脏边界 进行凝固闭合处理以减少术中出血量，本身无离断作用，需 联合解剖剪或超声刀进行离断。水刀通过高压水流离断肝 脏，从而无损地保留、显露出肝内细小管道，适用于重要部位 的精细解剖，但水刀自身无凝血功能，肝内管道需另行电凝 或结扎。氩气刀主要用于处理肝断面细小血管渗血，对较大 血管的出血作用有限，同时可能导致空气栓塞，其自身亦不 具备解剖游离功能［２ ０］。此外，可用于肝脏离断的器械还包 括微波刀、激光刀等［１ ７， ２ １－２ ２］。目前没有足够数据表明任何 一种器械在ＬＨ中具有独特的优势，对各种器械充分熟练及 灵活应用对减少和控制ＬＨ术中出血尤为重要，腹腔镜下缝 合技术也是需掌握的基本技能［１， ２ ２］。

3肝断面的处理

　　

肝切除术另外一个难点在于处理肝脏断面。良好的肝 断面处理方法可以有效地控制及减少术中出血，进一步减少 术后出血、胆汁漏及感染等并发症的发生。肝断面的处理依 靠肝脏离断过程中精确的手法和有效的手术器械。传统用 于ＯＨ中的处理方法如肝镰状韧带、大网膜覆盖、断面对拢 缝合等亦可用于ＬＨ中，但由于肝断面周围可能残留死腔，容 易出现术后局部引流不畅，导致感染发生率增加，目前已较 少采用。肝脏离断过程中对肝内管道进行精细地分离显露 及应用有效的凝固闭合器械，可显著控制肝断面的出血。对 直径较大的血管需先结扎或夹闭后再予离断，不可盲目依赖 凝固闭合器械。对肝断面管道精准地结扎或缝扎无疑是控 制术中肝断面出血及减少术后并发症的有效方法。有文献 报道：外科医师在开展 ＬＨ之前需掌握腹腔镜下缝合技 术［２ ２］。对于肝断面的渗血，通过能量器械烧灼如高频电凝、 超声刀、氩气刀等进行止血较为常用，效果满意。此外各种 局部止血材料也被报道用于 ＬＨ肝断面的覆盖，目前常用的 止血材料主要有明胶海绵、各种纤维蛋白材料、丙烯酸酯材 料、氧化纤维素及氧化再生纤维素等，目前尚无有效的数据 证明各种材料在肝断面止血效果的优劣［２ ３－２ ４】

4腹腔镜肝切除手术类型与入路

　　

ＬＨ的类型可分为全腹腔镜肝切除术、手辅助腹腔镜肝 切除术、腹腔镜辅助肝切除术以及相关联合手术方式等［２ ５］。 目前ＬＨ虽然以全腹腔镜肝切除术较为常见，但存在地域差 异性分布的特点［３］。目前没有足够数据表明任何一种手术 类型较其他类型更具优越性［２ ６］。但有研究者认为：手辅助 腹腔镜肝切除术在肿瘤体积较大、位置隐匿的患者或肝移植 供肝切除术中可能更具优势。同时手辅助腹腔镜肝切除术 亦可用于外科医师进行ＬＨ训练的开始阶段。手辅助腹腔镜 肝切除术在理论上可减少ＬＨ中转ＯＨ的几率［３， ２ ６］。达芬奇 机器人手术系统应用于各种 ＬＨ也被报道，其所具有的３Ｄ 立体成像、高清术野、更加灵活及精细的操作在一些困难的 ＬＨ中可能有一定优势［２ ７］。 　　

ＬＨ多采用经腹入路，先解剖游离肝脏再行肝脏离断的 策略。目前有研究者认为：肝脏离断前仅做有限的游离可能 有助于减少ＬＨ术中出血量，一些腹腔镜下标准前入路半肝 切除的手术方式已被报道［２ ８－２ ９］。此外在操作困难的 ＬＨ中 有研究者采用联合经胸入路行 ＬＨ，但其可行性及疗效有待 进一步研究［３ ０］。

5低中心静脉压技术

　　

肝脏离断过程中肝断面的出血主要与肝断面肝血窦及 肝静脉压力有关，降低其压力可以减少术中出血。与全肝血 流阻断或出肝血流阻断不同，低中心静脉压（ｌ ｏ ｗｃ ｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｌ ｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｕ ｒ ｅ ，ＬＣＶＰ）技术通过**改变、控制输入液体量 以及血管活性药物的使用以降低中心静脉压 ＜５ｍｍＨｇ （１ｍｍＨｇ＝０． １ ３ ３ｋ Ｐａ ）从而减少肝脏离断过程中的出血，该 技术已得到外科及麻醉医师的认可。关于 ＬＣＶＰ应用的报 道多为ＯＨ，国内外针对 ＬＨ中应用 ＬＣＶＰ的研究较少，其主 要原因在于在ＬＨ中应用 ＬＣＶＰ可能会导致空气栓塞、在气 腹压力的作用下进一步加重肝、肾等重要器官的有效灌注不 足，从而引起严重的并发症。最新的研究结果表明：ＬＣＶＰ应 用于ＬＨ中是安全、可行，能有效减少肝脏离断过程中的出血 而不会引起其他器官明显功能障碍［１， ２ ９， ３ １］。

6腹腔镜自身相关因素

　　

Ｔｒ ａ ｎ ｃ ｈ ａ ｒ ｔ等［１ １］的研究结果发现：与 ＯＨ比较，良好的气 腹压力是ＬＨ出血量减少的主要原因。ＬＨ中肝断面出血取 决于入肝血流、出肝血流以及气腹三者之间的压力差。动物 模型中气腹压力可减少肝断面的出血［３ ２］。大多数外科医师 采用１ ０～１ ４ｍｍＨｇ气腹压力，可以对出血进行很好的控 制［２， １ ０， ３ １， ３ ３］。理论上高气腹压与较低ＬＣＶＰ之间的压力差会 导致ＣＯ ２栓塞的可能，但目前ＬＨ中出现ＣＯ ２栓塞的患者并 未见大量报道。动物模型ＬＨ中，ＣＯ ２栓塞发生率较高，但并 未引起明显的血流动力学改变，可能与ＣＯ ２易被吸收及在腹 腔正压情况下肝脏血流较少、变缓有关，相关机制有待进一 步研究。

　　

腹腔镜手术自身具有的局部图像放大效应与多角度视野皆有利于ＬＨ中出血的预防和控制。尤其是随着高清腹腔 镜设备的出现，使ＬＨ中对第一肝门、第二肝门的显露更为精 细， 入肝及出肝血流控制得以简化。在肝脏离断过程中对肝 内管道的清晰暴露使结扎离断更为精准，有利于 ＬＨ中出血 的控制与处理［３ ４］。 　

　

ＬＨ中手触觉的缺乏使术中对肿瘤的位置、数目、大小、 与重要血管毗邻关系及安全切除范围的确定难以精确判断。 术中超声检查应用于 ＬＨ，可实时精确地显示肿瘤情况及周 围毗邻结构，对肿瘤的精准切除有极大帮助。术中超声检查 可引导确立安全的切除范围，在肝脏离断过程中对肝内管道 清晰显示从而做出精确处理，减少副损伤的同时更能有效地 预防和减少ＬＨ术中出血［３ ５］。

7小结

　　

ＬＨ已被证实是安全可行且疗效满意的肝切除术，与ＯＨ 比较，ＬＨ所具有的优势会随着腹腔镜技术及相关器械的改 良进一步得以显现［３ ６－３ ９］。术中出血控制依然是 ＬＨ中的难 点， 也是关键技术之一，术中出血的有效控制是顺利完成 ＬＨ 和确保手术疗效的关键。施行 ＬＨ，通过运用各种血流阻断 技术对入肝及出肝血流进行控制，熟练应用各种肝脏离断器 械进行肝实质的精细离断，精确处理剩余侧肝断面，联合应 用ＬＣＶＰ技术及充分利用腹腔镜技术自身优势，可有效地预 防、控制及减少ＬＨ术中出血，从而进一步促进 ＬＨ的快速发 展和提高其临床疗效。

参考文献（略）