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[病例讨论] 结核感染还是肿瘤?

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发表于 2016-6-1 06:04 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例简介
女性患者,79 岁,因「反复胸闷气促 2 周」入院。患者 2016 年 4 月 14 日起出现胸闷气促,活动后加重。至当地医院就诊,查(2016.4.26)胸片:支气管炎、右侧膈面抬高。腹部超声示右侧大量胸腔积液,为明确胸腔积液原因,收治入院。入院诊断为右侧胸腔积液、胆囊炎、胆结石。
入院胸部 CT 平扫示:右侧中等量积液并右肺下叶压迫性肺不张。胸水 B 超示:右侧胸腔积液,最大深度 116 mm,定位点进针深度不超过 35 mm。行胸腔穿刺引流,肉眼见胸水呈淡黄色,微混,首次引流 800 mL,并送检。后于 5.4 行第二次胸穿 + 胸水引流,2 次共引流胸水量约 1500 mL,过程中均见胸水引流欠畅,嘱患者反复变换**,仍未见明显改善,期间复查胸水 B 超:右侧胸腔少量积液,最大深度 25 mm。
所检胸水呈渗出液:胸水蛋白 59.3 g/L,李凡他(+),葡萄糖 5.48 mmol/L,氯化物 108 mmol/L;胸水 Ca125 > 600 μ/mL、Ca 211:309 μ/mL,胸水单核细胞 62.5% 胸水 ADA(腺苷脱氨酶)71.4 U/L;血 T-SPOT(抗原孔 - 空白对照 10;阳性对照孔 40)胸水找结核杆菌(-),胸水找脱落细胞(-)。
其他辅检回报:血气分析:呼碱(PH 7.41,PCO2:3.82;SO2:94%)DDi:2.54 mg/L,血常规:WBC:8.8×109/L,N:78%,CRP:16.8%。
根据胸水检验及临床症状体征和辅检,考虑:「右侧胸腔积液(结核?感染?肿瘤?)」,予抗感染治疗,复查血象 WBC:5.8×109/L,N:58%,CRP:4.2,复查胸部 CT 示:右侧胸腔少量积液,右肺压迫性不张。申请呼吸科会诊意见,考虑结核性胸膜炎导致右侧胸腔积液可能性大。更正诊断为:肺部感染、右侧胸腔积液(结核性胸膜炎?)、压迫性肺不张,肺部感染;胆囊炎、胆结石。经治,病情稳定,拟出院,嘱患者至专科医院诊断性抗结核治疗。
不同仪器,不容的胸水量?如何准确估计胸腔积液量
本例患者入院前腹部 B 超见右侧大量胸腔积液,入院查胸部 CT 示右侧中等量胸腔积液。在 2 次抽胸水送检的过程中,都出现了胸水引流不畅的情况,曾考虑包裹性积液,但胸部 CT 影像不支持。入院前腹部 B 超见右侧大量胸腔积液,入院查胸部 CT 示右侧中等量胸腔积液,复查胸水 B 超提示右侧胸腔少量积液。本例患者胸腔积液量到底如何?胸腔积液量的多少以何为准?为什么不同的辅助检查会给出不同的结论呢?
胸部 CT 平扫时,患者取仰卧位,胸水呈流动样,量的多少确实不能判定。利用胸部 CT 片计算胸水量的多少,可以使用片子上的比例尺测量液体面积,面积和层厚的乘积就是单层胸水量,各层液体量的和就是单侧胸水量,一个层面一个层面勾出曲线,再乘以厚度,虽然准确,但是费时费力,临床实用性差。
B 超胸水定位时,患者多取坐位,按肋间隙高度定位,但由于 B 超探头的局限性(操作时,取肩胛下线,探头垂直于胸水,而与脊柱平行)得出的深度为无回声区,一切导致无回声区的组织均可算在无回声区的深度内,也就是说,无回声区包括了皮肤的厚度等因素,不一定都是胸腔积液。本例患者虽有 116 mm 的无回声区,但超声标注的进针深度仅为 35 mm,如果我们按照胸部 CT 平扫影像及 B 超无回声区 116 mm 提示,进针深度 10 cm,一针下去很可能扎到肺。
如何看待胸水 B 超在体表的定位
胸水 B 超定位后,B 超医师通常会在体表划×表示胸水已定位。如何看待体表的「×」?结合本例患者胸穿定位,其体表「×」位置靠近腰际,第 10 肋旁的位置。因 B 超定位位置较下,与膈肌靠近,临床实际穿刺前,我们再次进行叩诊,明确浊音最明显的位置,找准肋间隙,进针位置牢记为下一肋骨的上缘,针尖偏下,避免肺在自行复张过程中损伤。
最后选择了肩胛下线第 8 到 9 肋间进针。临床上,左侧胸穿时,容易引发脾脏包膜下出血等并发症,而右侧胸穿时,容易损伤膈神经及肝脏等。本例即便 B 超胸水定位已明确标记,仍要结合临床实际,避免医源性差错。
患者入院胸部 CT 平扫见中等量积液,因 4.27 胸水引流量仅 800 ml,考虑仍有较多胸腔积液,4.29 日拟再次胸穿引流时,意欲「盲穿」,所幸及时行胸水超声复查,竟提示右侧胸腔积液深度仅 25 mm,故未执行,避免了一次医疗思维上的差错。
临床上,当遇到包裹性胸腔积液、分隔性胸腔积液等情况时,虽有胸水穿刺点在体表的定位,抽液过程可能仍不顺利,可嘱患者改变**,或改变穿刺针及导管的方向观察,如仍不能顺利引流,也不要盲目改变进针深度,宁可抽不出液体,也要保证操作的安全与规范,防止穿刺深度对胸腔及腹腔脏器的损害。
其他比较少见的情况有,胸腔胃、食管裂孔疝、右侧胸腔疝入的肝脏等实质性脏器的异位,此时胸部 CT 平扫可见大量「胸腔积液」,而胸水 B 超却未见无回声区,必须警惕。术前胸水 B 超检查必不可少。
为保证 B 超胸水定位更好地为病情服务,临床医师与超声医师的沟通非常重要。对于特别肥胖或消瘦的患者,有特殊**要求或包裹性积液的患者,在 B 超引导下了解患者的胸壁厚度、穿刺点及穿刺点附近范围胸水(一次穿刺失败可在穿刺点附近寻找可其他可穿刺的部位)的深度、告知 B 超医师胸穿时患者的**等都非常有利于更好地完成胸腔穿刺。
还有一点,胸水 B 超定位后需及时行胸穿及引流,避免使用利尿剂等药物因素及标记点的标示模糊,对胸腔穿刺的影响。我们在其他患者病例中,曾遇到单侧胸腔包裹性积液,在穿刺点附近抽液未遂,拔管后,于第 3 天根据胸部 CT 平扫胸水位置,再行穿刺,结果胸腔积液已经从前次穿刺点中漏出。胸穿及胸水引流,应避免「夜长梦多」及「刻舟求剑」。
温故而知新:胸水定量问题
参考五版医学影像学,人民卫生出版社,吴恩惠主编所述,胸片示(胸水凸起最高处)——少量:第 4 肋间隙以下;中等量:第 2 肋间隙到第 4 肋间隙;大量:第 2 肋间隙及以上。由此可见,确定胸水量最基本的方式是胸片,而无论是胸部 CT 还是超声章节均未再提及胸水的定量问题。
关于胸水的量,临床上以 500 mL、1000 mL  为界限。< 500 mL 为少量,500 ~ 1000 mL 为中量,> 1000 mL 为大量。诊断性抽液以 200 ~ 300 mL 为界,首次胸水引流量一般不超过 800 mL。
胸腔积液的性质及常见病因:胸水根据生化及常规送检回报,可分为渗出液、漏出液。渗出性质的胸水多见于炎症、结核、肿瘤等病因,使胸膜毛细血管通透性增加,胸导管淋巴回流受阻所致;而漏出液常见于心衰、肝肾功能不全、低蛋白血症等导致的胸膜毛细血管静水压上升或血浆胶渗压下降等。这些属于临床诊断学基础,可以从教材中温故而知新。
诊疗中的 4 点问题,临床需要注意
胸腔积液中的癌胚抗原判读:本例患者胸水癌胚抗原提示 Ca125 > 600 μ/mL、Ca211:309 μ/mL,均远远超过正常范围。现代临床研究发现 ,CEA 是一种富含多糖的蛋白复合物,其本质是腺癌的标志物,因其分子量较大,在胸水中产生后不易进入血液循环,故恶性胸液中 CEA 水平升高较血清出现得更早且更显著,可作为恶性胸腔积液的鉴别诊断的首选癌胚标志之一。
而 CA125、CA153、SCC、NSE、CYFRA211 的联合检测可显著提高对恶性胸水的诊断阳性率。本例患者以单纯 Ca125、Ca211 升高为主,虽不能排除恶性胸腔积液诊断,但结合患者症状体征及其他实验室检查结果,暂不考虑恶性胸腔积液可能,嘱随访。
胸腔积液中的 ADA 酶活性测定:本例患者最后倾向于结核性胸膜炎可能,其中的胸水酶学指标 ADA 阳性,结合胸水常规中单核细胞 62.5% 诊断,为结核性胸水提供了一条诊断依据。腺苷脱氨酶(ADA):ADA 广泛存在于机体的组织细胞中,其中淋巴细胞及单核细胞内含量高,胸液中以 > 45 U/L 为升高。结核性胸水中 ADA 多 > 45 U/L,其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。感染性积液 ADA 也升高;恶性胸腔积液 ADA 通常下降( < 45 U/L,甚至 < 20 U/L)。
T-SPOT.TB 结果判读:本例患者最后倾向于结核性胸膜炎可能,还有一个重要的血象判定指标,T-SPOT.TB。T-SPOT.TB 报告的内容包括:阳性对照情况;抗原孔结果(点数);阴性对照情况。
其中阳性结果为:空白对照孔 ≥ 6;抗原孔>2 倍空白对照孔;阴性结果为:空白对照孔<6&阳性对照 ≥ 20;不确定结果为:空白对照孔 < 6&阳性对照孔<20(复查随访)(上述需排除技术误差:空白对照孔 ≥ 10),该患者血 T-SPOT(抗原孔 - 空白对照 10;阳性对照孔 40),考虑 T-SPOT(+)
该患者胸水找结核杆菌(-),胸水找脱落细胞(-),故虽结合症状体征及实验室检查,考虑结合性胸膜炎所致右侧胸腔积液可能性大,但无论血象及胸水中均未见结核杆菌(+)的精指标,结核性胸膜炎诊断仍存疑。

发表于 2016-6-1 10:16 | 显示全部楼层
谢谢您的分享,很好的病例,从胸水的性状及检查结果考虑:结核性的胸膜炎。
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