完全腹腔镜胆囊癌根治术的临床疗效—— 徐鋆耀 姜海 喻志敏 等

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陈亚进教授团队

徐鋆耀 姜海 喻志敏 闵军 陈亚进

通信作者：陈亚进

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中华消化外科杂志2016年4月第15卷第4期353-356页

[size=1em]作者单位

中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科

摘      要

目的 探讨完全腹腔镜胆囊癌根治术的安全性及可行性｡方法 采用回顾性横断面描述性研究方法｡收集 2013年 1月至 2015年 8月中山大学孙逸仙纪念医院收治的 30例行完全腹腔镜胆囊癌根治术患者的临床资料｡根据患者病情联合行肝段或肝外胆道切除术,行肝外胆道切除术者需行相应胆肠吻合术｡根据术后病理学检查结果,选择行术后辅助化疗｡观察指标:(1)手术情况:手术方式､手术时间､术中出血量､术中淋巴结清扫数目｡(2)术后情况:术后下床活动时间､术后进食时间､术后拔除引流管时间､术后并发症发生情况､术后住院时间｡(3)术后病理学检查结果:肿瘤分期､切缘情况｡(4)术后辅助治疗情况｡(5)随访情况:患者生存及肿瘤复发､转移情况｡采用门诊和电话方式进行随访,随访时间截至 2015年 12月｡随访患者生存及肿瘤复发､转移情况｡计量资料以平均数(范围)表示｡ 结果 (1)30例患者均顺利完成完全腹腔镜胆囊癌根治术,均联合行肝 S4b和 S5段切除 +N1区域淋巴结清扫术｡其中 6例患者肿瘤侵犯肝外胆管致梗阻性黄疸联合行腹腔镜肝外胆道切除 +胆肠 Roux-en-Y吻合术｡无围术期死亡患者｡平均手术时间为 238min(178~430min),平均术中出血量为 250mL(200~600mL),平均术中淋巴结清扫数目为 7枚(4~15枚)｡(2)患者均于术后第 2天下床活动并恢复饮食｡平均术后拔除引流管时间为 3d(0~25d)｡术后 2例患者发生并发症,均经对症处理后痊愈｡平均术后住院时间为 5d (3~28d)｡(3)术后病理学检查:30例患者均为 R0 切除;病理学分期:ⅠB期 12例,Ⅱ期 10例,ⅢA期 7例,ⅢB期 1例｡(4)1例ⅢB期(pT3N1M0期)患者于术后行吉西他滨 +顺铂化疗,其余患者术后未行辅助治疗｡(5)30例患者术后均获得随访｡随访时间为 4~32个月,中位随访时间为 16个月｡随访期间, 未见 Trocar穿刺部位肿瘤复发､转移｡25例患者无瘤生存,5例患者因肿瘤复发死亡｡ 结论 腹腔镜胆囊癌根治术安全可行,近期疗效较满意｡

关  键  词

胆囊肿瘤; 根治性切除术; 腹腔镜检查

由于微创化带来的优势,以及肿瘤学与传统开 腹手术具有可比性,完全腹腔镜或机器人手术系统 在国际上较大的专科中心已逐渐应用于消化系统 恶性肿瘤根治术,包括胃癌､结直肠癌､肝癌､胰腺 癌等｡对于胆囊癌而言,腹腔镜探查､腹腔镜下超 声检查进一步行术中分期以及晚期患者的腹腔镜 下短路手术目前亦广为接受｡然而,针对胆囊癌根 治术,微创化进程尚非常缓慢,甚至一度被认为是 腹腔镜手术的禁忌证｡本研究回顾性分析 2013年 1月至 2015年 8月我科收治的 30例行完全腹腔镜 胆囊癌根治术患者的临床资料,探讨其安全性及可 行性｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性横断面描述性研究方法｡收集 30例 行完全腹腔镜胆囊癌根治术患者的临床资料｡其中 男 12例,女 18例;年龄 29~78岁,平均年龄 57岁｡ 30例患者中,22例为经术前影像学检查及血清肿瘤 标志物检查确诊,8例为腹腔镜胆囊切除术后病理 学检查意外检出确诊｡患者及家属术前均签署手术 知情同意书｡

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准:（1)经术后病理学检查确诊为胆囊 癌｡(2)行完全腹腔镜胆囊癌根治术｡(3)临床病 理资料完整｡

排除标准:(1)术后病理学检查结果为非胆囊 癌｡(2)临床病理资料缺失｡

1.3 治疗方法

患者行全身麻醉,取仰卧位｡术者站于患者两腿 中间,第一助手和扶镜手分别站于患者两侧｡于脐部 及左､右锁骨中线脐上 2cm各取直径为 12mm的 Trocar孔,于剑突下及右肋缘下各取直径为 5mm的 Trocar孔｡建立 CO2气腹,压力为12mmHg(1mmHg= 0.133kPa)｡彻底探查腹腔,排除腹腔内多发广泛 转移｡沿血管走行解剖出肝门区主要血管及其分 支,将肝十二指肠韧带骨骼化｡根据需要联合行肝 段或肝外胆道切除术,行肝外胆道切除术者需行相 应胆肠吻合术｡图 1为联合行肝 S4b､S5段和肝外 胆道整块切除 +N1区域淋巴结清扫术后｡图 2为 胆肠吻合术｡采用保护袋取出肿瘤标本｡手术结束 后,Trocar局部伤口采用无水酒精纱球浸泡 2min｡

根据术后病理学检查结果,选择行术后辅助 化疗｡

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1A:手术示意图;

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1B:术中肝S4b､S5段和肝外胆道整块切除+N1区域淋巴结清扫后

图1 肝S4b､S5段和肝外胆道整块切除+N1区域淋巴结清扫术后

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2A:手术示意图;

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2B:术中胆肠吻合

图2 胆肠吻合术

1.4 观察指标

记录患者:(1)手术情况:手术方式､手术时间､ 术中出血量､术中淋巴结清扫数目｡(2)术后情况: 术后下床活动时间､术后进食时间､术后拔除引流管 时间､术后并发症发生情况､术后住院时间｡(3)术 后病理学检查结果:肿瘤分期､切缘情况｡(4)术后 辅助治疗情况｡(5)随访情况:患者生存及肿瘤复 发､转移情况｡

1.5 随访

采用门诊和电话方式进行随访,随访时间截至 2015年 12月｡随访患者生存及肿瘤复发､转移情 况｡术后半年内每个月复查,半年后每 3个月复查｡ 复查项目:肝功能､肾功能､肿瘤标志物及腹部彩色 多普勒超声检查,对于可疑者及时行 CT､MRI或 PET/CT等影像学检查｡

1.6 统计学分析

应用 SPSS17.0统计软件进行分析｡计量资料 以平均数(范围)表示｡

2 结果

本组 30例患者均顺利完成完全腹腔镜胆囊癌 根治术,均联合行肝 S4b和 S5段切除 +N1区域淋 巴结清扫术｡其中 6例患者肿瘤侵犯肝外胆管致梗 阻性黄疸联合行腹腔镜肝外胆道切除 +胆肠 Roux-en-Y吻合术｡无围术期死亡患者｡平均手术时间为 238min(178~430min),平均术中出血量为 250mL (200~600mL),平均术中淋巴结清扫数目为 7枚 (4~15枚)｡

患者均于术后第 2天下床活动并恢复饮食｡平 均术后拔除引流管时间为 3d(0~25d)｡术后 2例 患者发生并发症,分别为胆汁漏和肺炎,均经对症处 理后痊愈｡平均术后住院时间为 5d(3~28d)｡术 后病理学检查:30例患者均为 R0 切除;病理学分 期:ⅠB期 12例,Ⅱ期 10例,ⅢA期 7例,ⅢB期 1例｡1例ⅢB期(pT3N1M0期)患者于术后行吉西 他滨 +顺铂化疗,其余患者术后未行辅助治疗｡

30例患者术后均获得随访｡随访时间为 4~ 32个月,中位随访时间为 16个月｡随访期间,未见 Trocar穿刺部位肿瘤复发､转移｡25例患者无瘤生 存,5例患者因肿瘤复发死亡｡

3 讨论

胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤,其发病率 在消化系统恶性肿瘤中居第 6位｡由于胆囊癌恶性 程度高,易发生局部浸润及远处转移,预后很差,术 后 5年生存率 <5%[1] ｡行胆囊癌根治性切除术是 患者术后获得长期生存的前提条件[2] ｡关于腹腔 镜胆囊癌根治术,目前报道较少,仅限于国内外少数 大型肝胆外科中心｡腹腔镜胆囊癌根治术未被广泛 接受可能因为:(1)胆囊癌发病率相对较低,可供具 备微创手术能力的外科医师进行临床探索的机会 少,且其与传统开腹手术进行临床随机对照试验研 究难度大｡(2)早期的尝试经验结果是腹腔镜手术 易导致 Trocar部位肿瘤复发及腹腔内肿瘤广泛播 散,这在一定程度上打击了外科医师后续推进胆囊 癌微创化根治术的信心｡

从技术层面而言,胆囊癌根治术主要包括 3个 方面:(1)联合部分肝切除或周围受侵犯脏器组织 切除｡(2)区域淋巴结清扫,包括 N1或 N2区域淋 巴清扫｡(3)联合切除后的消化道重建｡理论上而 言,将现有大的微创中心所积累完全腹腔镜下肝切 除术､腹腔镜下胰十二指肠切除术后消化道重建以及 腹腔镜下胃癌 D2根治术的成功经验应用于胆囊癌根 治术中,技术上可行[3-4] ｡Shirobe和 Maruyama[5] ､ Machado等[6] ､Itano等[7]的研究结果显示:无论是 常见于 LC术中或术后意外检出的较早期胆囊癌 (T1~2期),还是术前诊断怀疑的局部晚期胆囊癌 (T3~4期),行腹腔镜联合部分肝切除 +区域淋巴 结清扫术是安全可行的｡尤其是 2015年 Itano等[7] 和 Agarwal等[8] 发表的与开腹胆囊癌根治术比较的 队列研究结果,进一步揭示了腹腔镜手术的优势:在 未明显增加手术相关并发症的同时,缩短手术时间, 减少术中出血量,最终缩短患者术后住院时间｡本 组 30例腹腔镜胆囊癌根治术患者均联合行肝 S4b 和 S5段切除 +N1区域淋巴结清扫术,均在完全腹 腔镜下完成,无中转开腹患者｡笔者体会:由于腹腔 镜独有的放大手术野及操作多视角等微创技术的优 势,术者如能熟练掌握腹腔镜下各种外科操作技术, 腹腔镜胆囊癌根治术是安全可行的｡

腹腔镜胆囊癌根治术饱受质疑的另一个焦点问 题在于其有效性｡早期的研究结果显示:腹腔镜胆 囊癌根治术切口种植发生率及腹腔转移率很高,为 0~48%[9-10] ｡其主要原因为:(1)不正确的手术操 作和肿瘤破裂,以及胆汁漏｡(2)CO2 气腹造成的 “烟囱”效应及汽化作用[11] ｡但腹腔镜结直肠癌根 治术的经验表明:采取合适的预防措施,可降低切口 种植发生率及腹腔转移率至开腹手术水平[12] ｡随 后,Ouchi等[13] 的研究结果显示:在胆囊破裂和胆囊壁完整情况下,切口种植发生率分别为 5.3%和 2.4%,提示胆囊破裂是增加切口种植发生率的重要 因素｡本研究结果与已有的报道结果一致[14-18] ｡ 笔者的经验是:(1)T1b期以上的患者需联合行部分 肝切除术,并力争做到整块切除,可最大限度避免钳 夹牵拉切破胆囊,以及避免胆汁污染腹腔及切口,同 时采用保护袋取出肿瘤标本｡(2)尽量做到 R0 切 除,同时行规则性淋巴结清扫｡(3)气腹压力不宜 过高,一般≤13mmHg,及时排除烟雾｡(4)Trocar 妥善固定｡(5)手术结束后,Trocar局部伤口采用无 水酒精纱球浸泡 2min｡

另外,关于术中快速冷冻切片病理学检查的 必须性值得深入探讨｡美国**综合癌症网络 (NCCN)指南(2015版)中建议:对于术前包块疑似 胆囊癌患者,为避免活组织检查所致的肿瘤播散可 能,可直接行联合肝切除 +淋巴结清扫的根治 术[19] ｡笔者认为:由扩大手术可能造成并发症的危 害比因活组织检查造成肿瘤播散的危害小｡另一方 面,国内外部分指南也推荐:行胆囊癌根治术前,首 先行第 13a和 16组淋巴结活组织检查及术中快速 冷冻切片病理学检查,作为确定淋巴结清扫范围及 是否终止根治术的依据[20-21] ｡本组 30例患者并未 实施｡由于本组 T1期和 T2期患者占大多数,从结 果来看,这部分患者的近期疗效令人满意｡对于分 期较晚的可切除胆囊癌,尽管有第 16组淋巴结转 移,姑息性切除术可能为其他综合治疗创造条件,从 而使部分患者获益｡

综上,尽管仍需多中心､大样本的临床随机对照 研究结果对腹腔镜胆囊癌根治术的临床疗效进行更 客观地评价,但本组临床实践经验从一定程度上论 证了其安全性及有效性,对胆囊癌根治术的微创化 进行了初步探索｡笔者认为:随着腹腔镜技术的普 及和发展,腹腔镜胆囊癌根治术方面必将累积更多 的临床证据,而最终的生存获益才是评价这一手术 方式的金标准。

参考文献

[1] 邹声泉,张林.全国胆囊癌临床流行病学调查报告[J].中国实用外科杂志,2000,20(1):43-46.DOI:10.3321/j.issn:1005- 2208.2000.01.021.

[2] Yeh CN, Jan YY, Chen MF. Management of unsuspected gallbladder carcinoma discovered during or following laparoscopic cholecystectomy[J]. Am Surg, 2004,70(3): 256-258.

[3] Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA. World review of laparoscopic liver resection-2, 804 patients[J]. Ann Surg,2009,250(5): 831-841. DOI:10. 1097/SLA. 0b013e3181b0c4df.

[4] Sato H, Uchida T, Toyota K, et al. Association of breast-fed neonatal hyperbilirubinemia with UGT1A1 polymorphisms: 211G>A (G71R) mutation becomes a risk factor under inadequate feeding [J]. J Hum Genet,2 013,58(1): 7-10.DOI:10.1038/jhg. 2012.116.

[5] Shirobe T, Maruyama S. Laparoscopic radical cholecystectomy with lymph node dissection for gallbladder carcinoma[J]. Surg Endosc,2015,29(8):2244-2250.DOI:10.1007/s00464-014- 3932-9.

[6] Machado MA, Makdissi FF, Surjan RC. Totally Laparoscopic Hepatic Bisegmentectomy (s4b+s5) and Hilar Lymphadenectomy for Incidental Gallbladder Cancer[J]. Ann Surg Oncol,2015,22Suppl3:336-339.DOI:10.1245/s10434-015-4650-9.

[7] Itano O, Oshima G, Minagawa T,et al. Novelstrategy fo rlaparoscopic treatment of pT2 gallbladder carcinoma[J].Surg Endosc, 2015,29(12):3600-3607.DOI:10.1007/s00464-015-4116-y.

[8] Agarwal AK, Javed A, Kalayarasan R,et al. Minimally invasive versus the conventional open surgical approach of a radical cholecystectomy for gallbladder cancer: a retrospective comparative study [J]. HPB(Oxford),2015,17(6):536-541.DOI:10. 1111/hpb.12406.

[9] Steinert R, Lippert H, Reymond MA. Tumor cell dissemination during laparoscopy: prevention and therapeutic opportunities[J]. Dig Surg2002,19(6):464-472.DOI:10.1159/000067598.

[10] Lundberg O, Kristoffersson A. Port site metastases from gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy. Results of a Swedish survey and review of published reports[J]. Eur J Surg,1999, 165(3):215-222.DOI:10.1080/110241599750007072.

[11]Neuhaus SJ, Texler M, Hewett PJ, et al. Port-site metastases following laparoscopic surgery[J]. Br J Surg,1998,85(6):735-741. DOI:10.1046/j.1365-2168.1998.00769.x.

[12]Z′graggen K, Birrer S, Maurer CA, et al. Incidence of port site recurrence after laparoscopic cholecystectomy for preoperatively unsuspected gallbladder carcinoma[J]. Surgery, 1998, 124(5): 831-838.

[13] Ouchi K, Mikuni J, Kakugawa Y. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma: results of a Japanese survey of 498 patients[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(2):256-260. DOI:10.1007/s005340200028.

[14] 蔡秀军,杨瑾,虞洪,等.腹腔镜胆囊癌根治四例分析[J].中华医学杂志,2009,89(18):1278-1280.DOI:10.3760/cma.j. issn.0376-2491.2009.18.017.

[15] Cho A, Yamamoto H, Nagata M,et al. Total laparoscopic resection of the gallbladder together with the gallbladder bed[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2008,15(6):585-588.DOI:10. 1007/s00534-008-1363-5.

[16] Mills GC, Alperin JB ,Trimmer KB. Studies on variant glucose-6- phosphate dehydrogenases: G6PD Fort Worth[J].Biochem Med, 1975,13(3):264-275.

[17] Gumbs AA, Jarufe N, Gayet B. Minimally invasive approaches to extrapancreatic cholangiocarcinoma[J].Surg Endosc,2013,27 (2):406-414.DOI:10.1007/s00464-012-2489-8.

[18]Yoon YS, Han HS, Cho JY, et al. IsLaparoscopy Contraindicated for Gallbladder Cancer? A 10-Year Prospective CohortStudy[J]. J Am Coll Surg,2015,221(4):847-853.DOI:10.1016/j.jam- collsurg.2015.07.010.

[19] Benson AB, Abrams TA, Ben-Josef E,et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hepatobiliary cancers[J].J Natl Compr Canc Netw,2009,7(4):350-391.

[20] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)[J].中华消化外科杂志,2015,14(11):881-890. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.11.001.

[21]Lee SE, Kim KS, Kim WB,et al. Practical guidelines for the surgical treatment of gallbladder cancer[J].J Korean MedSci,2014, 29(10):1333-1340.DOI:10.3346/jkms.2014.29.10.1333.