史旭波：从血小板功能检测探索PCI围手术期抗栓治疗的定量化管理

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来源自：心在线网站      专家：史旭波      编辑：崔凤娟


　　一、抗血小板治疗的意义

　　经皮冠脉介入治疗（PCI）是目前医疗领域中促栓作用最强大的过程。急性心肌梗死患者冠脉本身已存在严重血栓，PCI则可完全撕裂损伤口，从而促发更剧烈的血栓形成过程。因此，目前抗栓治疗的目的是减少PCI术后的血栓事件，抑制局部血栓形成。但值得注意的是，抗栓治疗的同时可增加出血事件。

　　由于药物种类的多样性以及患者用药的个体差异，临床医生在用药时希望通过明确的血小板检测指标，清晰明了地预知药物所带来的出血风险。为此，业界投入大量精力探索抗血小板检测的具体方案。

　　目前抗血小板治疗多采取群体化策略，即不考虑患者性别、年龄、体重、种族等因素，不根据患者具体情况调整服药剂量。但循证医学证据显示，患者对抗血小板治疗的反应存在差异，如部分患者服用氯吡格雷后血小板功能得以抑制，而另一部分患者服药后症状未见改善，未来血栓事件的发生率较高。血小板对抗血小板药物的反应性与预后有关，血小板的高反应性与血栓事件增加有关。

　　二、ARCTIC研究

　　ARCTIC研究主要探讨血小板功能检测能否为指导换药带来益处。入选患者被随机分入2组，一组选择常规剂量用药，另一组在开始服药前，先采用血小板功能检测仪VerifyNow进行检测，对阿司匹林、氯吡格雷反应不佳的患者可选择剂量加倍或换药，随后置入支架。1个月后，再次检测血小板功能，对于反应不佳的患者继续增加剂量或换药，反应过度患者则调低剂量。1年后随访，亚组分析显示两组结果并无统计学差异，且两组大出血事件也相似。

　　该研究结果在业界引起轩然**，学者们开始对该研究进行了科学、客观的分析。首先发现研究的检测手段存在缺陷。血小板参与血栓形成的过程十分复杂，包括粘附、活化、释放、聚集、收缩5个过程。而哪个指标或靶点能确切反应血小板功能受到抑制呢？目前临床尚无定论，只是普遍认为血小板聚集受限意味着其功能抑制。ARCTIC研究也仅使用诱聚剂测试对血小板整体功能进行评价，但事实上却不足以全面、真实的反应血小板功能水平。

　　此外，血小板的聚集受ADP受体、凝血酶受体、花生四烯酸受体和胶原受体等因素的影响，若试图通过血小板聚集来反应血小板功能，那么应使用以上哪个因素来**血小板聚集呢？又应使用多大的剂量呢？目前临床同样未有定论。且离体血小板能否真实反应体内血小板状况？临床依然疑惑重重。

　　三、血小板功能检测仪器

　　Sonoclot凝血与血小板功能分析仪是临床常用的一种血小板功能检测仪器，既能检测血小板数量及功能，又能反应凝血因子的状况。此外，相比其他仪器，其检测试剂是开放性的，可以直接加入ADP受体、凝血酶受体或胶原受体等。该仪器可以很好地检测不同剂量普通肝素、低分子肝素、阿加曲班、Eptifibatide、阿西单抗、达比加群、利伐沙班以及中药丹参乙酚酸B等药物的抗凝效果，精确地指导抗凝管理。

　　通过检测可以发现，单用普通肝素或戊糖随着用药剂量的增加，凝血功能受到严重抑制，抗栓效果较好；而固定剂量肝素叠加不同剂量戊糖抗栓效果不佳。

　　因此，血小板功能检测十分必要，可为抗栓治疗提供客观可靠的依据，并逐步探索出最佳的PCI围手术期抗栓治疗的用药方案。