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[专业资源] 幽门螺杆菌阳性者都需要进行根除治疗吗?

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发表于 2016-5-12 15:38 | 显示全部楼层 |阅读模式

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来源:中华消化杂志
作者:中山大学附属第一医院消化科  曾志荣;上海交通大学医学院附属仁济医院消化科  刘文忠

2015年下半年发布的H.pylori胃炎京都全球共识(以下简称H.pylori京都共识)中提出的第17个临床问题“H.pylori阳性者都应该接受根除治疗吗?”,相关陈述(回答)为“除非有抗衡因素(如伴存疾病的限制、社区高再感染率、医疗资源优先度安排等),否则所有H.pylori感染者都应该接受根除治疗”。这条陈述的推荐等级是强(最高级别),证据级别是高(最高级别),共识水平为100%(所有投票者均同意)。由此可见,这条陈述有充分的循证医学证据支持,得到与会者一致同意和推荐。

一、为什么推荐“除非有抗衡因素,否则所有H.pylori感染者都应该接受根除治疗”

H.pylori京都共识的这一推荐颠覆了既往H.pylori感染处理共识中罗列的根除适应证,其推荐的主要证据和理由如下。

1.H.pylori胃炎作为一种感染性疾病符合科赫法则(Koch's postulates):

科赫法则是判断病原体与疾病之间关系的金标准。科赫医师鉴定了结核病、炭疽病、霍乱等疾病的病原体,并创建了严格的鉴定标准,此标准即为科赫法则。H.pylori感染与慢性胃炎的关系符合科赫法则。H.pylori感染可在人→人之间传播,因此应将H.pylori胃炎更确切地视为一种传染病。

2.H.pylori感染后难以自发清除:

H.pylori感染后特异地在胃的胃型上皮定植。胃黏膜发生严重肠化生时失去了胃型上皮特征,H.pylori就难以定植;反之,十二指肠黏膜发生胃上皮化生时,H.pylori也可在十二指肠黏膜定植。H.pylori感染后难以自发清除(除非胃黏膜发生重度肠化生),不进行治疗多造成终生感染。

3.H.ylori感染均可引起慢性活动性胃炎:

几乎所有的H.pylori感染者均存在慢性活动性胃炎,因此H.pylori胃炎的本质是慢性活动性胃炎。不根除H.pylori,细菌不能得到自发清除,慢性活动性胃炎就终生存在。

4.在H.pylori胃炎基础上部分患者可发生较严重疾病:

尽管约70%的H.pylori胃炎患者既无消化不良症状,也不发生消化性溃疡或胃恶性肿瘤胃癌、胃MALT淋巴瘤),但究竟谁会在H.pylori胃炎的基础上发生严重疾病难以预测。这种无症状H.pylori感染者疾病发展难以预测的情况类似于梅毒或结核感染。H.pylori感染者中约15%~20%可发生消化性溃疡,溃疡可发生出血、穿孔、胃出口梗阻等并发症;<1%可发生胃癌,早期发现不易,中晚期者预后差。如不根除H.pylori就存在发生上述严重疾病的隐患。

5.根除H.pylori可消除或显著降低H.pylori相关疾病风险:

H.pylori感染和摄入NSAID是消化性溃疡的主要病因,两者是消化性溃疡发生的***危险因素。约90%以上的十二指肠溃疡和75%以上的胃溃疡发生与H.pylori感染相关。根除H.pylori可预防消化性溃疡发生,促进溃疡愈合,降低溃疡复发率和并发症发生率;根除H.pylori可降低长期摄入NSAID者溃疡发生的风险。根除H.pylori可降低肠型胃癌发生风险,如在胃黏膜萎缩和(或)肠化生发生前根除,几乎可完全消除肠型胃癌发生风险。根除H.pylori已被推荐作为H.pylori相关消化不良处理的一线策略。

6.H.pylori胃炎根除H.pylori有显著的成本-效益比优势:

根除H.pylori是短程治疗,如能按照第4次全国H.pylori感染处理共识报告推荐的方案进行治疗,目前根除率仍可达80%~90%或更高。根除后如能避免再感染,则将终生获益。30余年来全球范围无数患者根除治疗结果显示,根除H.pylori后获益远远大于负面影响(可能会增加GERD、肥胖和哮喘发生风险,但尚有争议;可影响肠道菌群)。

7.根除H.pylori可减少传染源:

H.pylori感染者是最主要的传染源,这对家庭和社会都是一种潜在的传染风险。减少传染源,无疑有利于H.pylori感染的预防。

二、“所有H.pylori阳性者都应该进行治疗”的观点并未得到国内学者一致认同


如前已述,“所有H.pylori阳性者都应该进行治疗”的观点在H.pylori京都共识报告中达成共识,同意率为100%。然而,2015年11月在上海举行H.pylori京都共识研讨会上,国内学者对该问题的表决结果是完全同意占35.7%,同意但有小保留意见占33.3%,两项合计同意率为69.0%,未达成共识(>80%才属于达成共识)。这是研讨会上国内学者对H.pylori京都共识重要观点表决中唯一未能达成共识的临床问题。但国内学者认同“H.pylori胃炎应定义为一种感染性疾病”的观点(完全同意占85.0%;同意但有小保留意见占12.5%,两项合计同意率为97.5%,达成共识)。认同H.pylori胃炎是一种感染性疾病,但又不赞成阳性者均进行根除治疗,显示了矛盾心态。

三、“H.pylori感染者应给予根除治疗”有不同理解和策略

国内学者产生上述矛盾心态的主要原因是我国面临的现实。人群中H.pylori感染率仍很高(40%~60%),感染的人口基数颇大;目前H.pylori对一些常用抗生素的耐药率高,根除率下降;根除H.pylori后可能有较高的再感染率;不正规应用抗生素包括不正规根除H.pylori治疗的问题颇为突出。此外,还应考虑到大规模应用抗生素根除H.pylori治疗会造成其他细菌的抗生素耐药率增加等后果。这些因素在很大程度上制约了全面搜寻、筛查和根除H.pylori。H.pylori胃炎作为一种感染性疾病,理想的防止措施应该是应用H.pylori疫苗,目前H.pylori疫苗的研制已看到了曙光。

“H.pylori感染者应给予根除治疗”有不同理解和策略。

一种策略是“主动”搜寻(仅检测有无H.pylori感染)或筛查[除检测H.pylori,还要确定有无胃黏膜萎缩和(或)肠化生]H.pylori感染者,对H.pylori阳性者给予根除治疗。目前日本采取的是“主动”策略,这是尤其国情所决定的。因为日本是世界上胃癌发病率最高的国家,人群中H.pylori感染率已远低于我国,尤其在青少年中感染率很低(仅约4%),根除后再感染率很低(0.22%/年),H.pylori耐药率相对较低。该国对12~20岁儿童和(或)青少年实施H.pylori搜寻,20岁以上人群实施筛查,同时强调经胃镜检查诊断为慢性胃炎者均行H.pylori检测和治疗。上述措施是日本“消灭”胃癌路线图的基本策略。

另一种策略是“被动”治疗所有H.pylori阳性者,采用世界胃肠病组织(World Gastroenterology Organisation,WGO)专家组提出的“治疗所有H.pylori阳性者,如无意治疗就不要检测”的策略。基于我国现实情况,目前应以“被动”策略为主,该“被动”策略已在我国H.pylori共识报告中得到体现,即将“个人要求治疗”也作为根除指征;此外对体格检查中H.pylori检测阳性者(如符合规范检测)也应进行根除治疗。此外,已提出将“证实有H.pylori感染”作为根除H.pylori的适应证。“主动”策略可用于一些胃癌高发区H.pylori筛查。

文献来源:中华消化杂志,2016,36(01):15-17

发表于 2016-5-14 10:23 | 显示全部楼层
是的都是必需要根治的,不然的话会引起更严重的疾病,更严重的话会引起癌变的。

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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2016-5-14 15:07 | 显示全部楼层
不好意思版主,我是点顶呢点错了,点到了踩。不知道怎么取消。
发表于 2016-5-14 15:30 | 显示全部楼层
幽门螺杆菌引起的胃部疾病必须遵照京都共识,进行根治
发表于 2016-5-15 15:27 | 显示全部楼层
都是必需要根治的,不然的话会引起更严重的疾病,更严重的话会引起癌变的

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-5-25 08:26 | 显示全部楼层
不一定,如果有症状或者是高危人群,需要根治。

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