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[病案讨论] 小儿石灰大面积烧伤合并破伤风感染一例

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发表于 2016-5-9 15:12 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【一般资料】
患儿男,1岁6个月
【主诉】
因不慎被热石灰烧伤全身多处,伤后曾在当地医院接受创面包扎、补液等治疗,1 d后转入我院。
【查体】
入院时患儿意识清楚,反应差,哭闹少;心律为165—185次/min,呼吸35—45次/min,口居发绀,四肢冰凉,少尿;烧伤创面主要分布于左上肢、躯干、会阴和双下肢,创面外观较清洁;患儿体质量10 kg。
【诊断】
入院诊断:(1)石灰烧伤总面积47%,其中浅Ⅱ度及深Ⅱ度共37%、III度10%**A。(2)低血容量性休克
【实验室检查】
实验室检查示白细胞计数无明显增高
【治疗经过】
立即给予休克期补液、预防感染、营养支持等治疗,创面涂抹磺胺嘧啶银霜后采用半暴露疗法,持续用红外线烤灯照射治疗。
1周后,患儿病情较为平稳,一般情况尚可,但出现阵发性面部抽搐,逐渐出现躯干肌张力增高、锉牙(咬肌痉挛引起)、牙关紧闭症状。每次发作数秒,发作时体温正常。
伤后第13天,患儿上述症状加重并出现双眼上翻、角弓反张,锉牙严重时致牙齿脱落,唇舌咬破口腔出血。此后每日发作数次,稍遇**则上述症状加剧;发作时患儿意识清楚,无恶心、呕吐等颅内压升高症状,也无因创面感染加深引起的高热表现。隔日行血常规检查,示白细胞计数为(10.61—11.22)×109/L。细菌学检查虽未检出梭状芽孢杆菌,但因上述症状符合破伤风临床表现,因此诊断为石灰大面积烧伤合并破伤风感染。
立即给予破伤风治疗:
(1)肌内注射破伤风Ig 250 U,1次/d,连用3 d;由于患儿行破伤风抗毒素(TAT)皮肤注射试验呈阳性,且时值伤后10余日,故未行TAT注射治疗。
(2)息儿避光,留置静脉导管、胃管(防止误吸,便于进行肠内营养支持治疗)及尿管,减少声、光等各种**。
(3)镇静:给予**,初始剂量0.2 mg/kg静脉推注。之后用输液泵经静脉泵人,剂量0.1—0.2 mg·kg-1·d-1。抽搐严重可加大静脉泵人剂量至0.1 mg·kg-1·h-1,使其达到镇静、镇痛、抗烦躁、抗惊厥效果。使用镇静剂时,严密观察患儿生命体征,以免出现呼吸心跳抑制而死亡;随时调整镇静剂使用量。在保证患儿生命体征平稳的基础上,使其停止抽搐并处于安静平稳的睡眠状态。
(4)使用**剂量达0.1 mg·kg-1·h-1镇静效果欠佳时,加用苯**1.0一1.5 mg/kg肌内注射,3次/d。
(5)大剂量静脉滴注青霉素30万U·kg-1·d-1,连用2周。
(6)加强对创面的观察,为减少**采用暴露疗法,外用碘伏喷涂,防止创面合并其他细菌感染。
(7)维持患儿水、电解质平衡和呼吸、循环平稳,床旁备呼吸机以防患儿抽搐窜息。


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