误诊为脑肿瘤的脑脓肿1例

w***8

【一般资料】
患者，男，49岁
【主诉】
因“言语不能，右侧肢体无力2h”入院，于2013年5月2日入住本科
【现病史】
患者2 h前无明显诱因出现突发言语不能，不能听懂别人讲话，不认识家人，右侧肢体无力，持物无力，站立不稳，需扶行，伴一过性右侧面部抽动，口角右偏，持续约数秒钟好转，无头痛、恶心、呕吐，无发热、咳嗽等。
【查体】
体格检查：T36.6℃，P74 次/min，R18 次/min，BP110/70mmHg，神志清楚，情绪淡漠，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，伸舌示齿不合作，颈抗（－），肌张力正常，肌力左侧正常，右侧上下肢肌力4级，双侧腱反射（＋ ＋），双侧巴氏征（－），克氏征（－）。临床初步诊断“脑血管意外：脑栓塞可能性大？”。入院急查头颅CT提示左侧顶叶类圆形高密度影，考虑脑肿瘤可能，不排除脑脓肿。入院诊断为“脑肿瘤待排”。
【实验室检查】
血常规示WBC11.8×109/L，RBC5.2×109/L，HGB162 g/L，N％87.7％，L％10.2％。肿瘤因子（A－L－岩藻糖苷酶、糖类抗原19－9、癌胚抗原、甲胎蛋白）阴性。腰穿压力125 mmH2O，脑脊液无色清亮，白细胞计数10×106/L，潘氏实验弱阳性，蛋白535mg/L，氯109.1 mmoL/L，葡萄糖4.00mmo/L，结核杆菌（－），单纯疱疹病毒I抗体（－），培养无细菌生长。头颅MRI示左侧颞顶叶多发结节影，增强病灶明显环形强化，考虑脑肿瘤可能性大（图1）。
请神经外科会诊，考虑脑肿瘤。完善肺部、全腹部CT、胃镜检查未发现明显原发病灶。追问患者病史，否认有任何感染病史，临床表现类似脑血管意外或瘤卒中临床表现，影像学类似肿瘤影像学特征，实验室检查无明显感染指征，患者年龄较大，考虑脑肿瘤可能性大，但不排除脑脓肿可能。5月3日予“头孢他啶2 g，q12 h”，5月5日改为“头孢曲松钠1 g，q12 h，奥硝唑氯化钠0.5 g，qd”，5月9日患者于湘雅医院门、急诊就诊，诊断考虑颅内占位病变查因：肿瘤？脓肿？
【治疗经过】
建议本院继续抗感染、脱水护脑治疗，定期复查MRI/CT。遂患者继续本院治疗，5月10日头颅MRI示左内顶叶病灶较前体积增大，病灶周围明显增厚环形增强，可见大片不规则水肿区。磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）：左颞顶叶病灶区取样，病灶区NAA峰消失，于1.25 PPM 处出现明显高乳酸峰。脑电图大致正常。
持续抗感染治疗患者言语较前清晰，能简单回答问题，影像学无明显改善，综合各方面考虑脑肿瘤可能性大，为求进一步治疗转湘雅医院治疗。5月31日患者于湘雅医院手术治疗，术中抽出绿色浓稠脓液，切除脓肿，细菌培养结果阴性。术后病情有好转，术后7 d转回本院神经外科，右侧肢体肌力5－级，手指精细控制能力稍差，余未见明显阳性体征。血常规、CRP未见明显异常。术后1周MRI示病灶、周围水肿较术前缩小。予以万古霉素、头孢曲松、甲硝唑氯化钠抗感染治疗后病情好转，无明显头晕、头痛，予出院。术后4周MRI，病灶、周围水肿较术前明显缩小。
术后8周MRI示病灶、周围水肿较前恢复。术后8个月复查MRI，病灶基本消失，周围水肿明显减轻。
【讨论】
脑脓肿多继发于颅外感染，少数因开放性颅脑损伤感染所致，致病菌随感染来源而异。发展中国家脑脓肿发病率占颅内占位病变的8％，欧美国家占1％ ～2％，我国介于上述两者之间。近年随着科学技术的发展，脑脓肿的诊断和治疗水平显著提高，确诊率为85％ ～100％。患者常出现颅内压增高症状、局灶性神经功能障碍、发热等表现。本例患者其症状与体征不明显，且头颅CT与脑肿瘤极其相似，就此为例重点分析误诊的原因及预防。
误诊的原因
病史收集不全
病史往往收集不全，原因是原发感染灶很轻，经抗菌药物治疗后痊愈或自行消散。另外，原发病灶深且隐蔽，常不引起人们的注意。在本病例中追问病史，否认有任何感染病史，找不到细菌感染来源，经抗生素治疗后症状无明显好转，患者年龄较大，因此考虑脑肿瘤。
临床症状不典型
Nathoo等报道，头痛、发热、颈项强直是脑脓肿最常见的临床表现。但53.3％的患者不伴发热，53.2％的患者不伴呕吐等高颅压症状，有定位体征者仅26.6％。造成症状不典型的原因很多，脓肿的部位、大小及机体反应性的不同，广谱抗生素和类固醇激素的应用等，不仅细菌的耐药性增强且全身感染表现可很快消失。本例患者因局灶性功能障碍入院，临床同脑血管意外或瘤卒中表现相似，入院前无明显感染症状，经抗生素治疗后效果不佳，影像学示颅内占位性病变，所以易误诊为脑肿瘤。
实验室检查证据不全
血常规、C－反应蛋白、血沉等都可见异常，提示典型的感染表现；脑脊液可见典型的化脓性改变。据报道，36％的患者脑脊液正常，3/4的患者脑脊液压力不超过250 mmH2O，30％～40％患者白细胞正常，34％患者脑脊液蛋白在0.5 g/L以下，糖和氯化物可正常。本例患者血常规提示白细胞、中性粒细胞比例稍高，脑脊液生化检查氯降低，蛋白稍增高，葡萄糖正常，脑脊液常规大致正常，细菌培养阴性，压力125 mmH2O，加之无明显感染病史及感染症状，所以诊断更倾向脑肿瘤。
影像学检查缺乏特异性
影像学检查使脑脓肿的诊断率大为提高，但过分依赖影像学检查也成为误诊的一个重要原因。头颅CT有利于早期检测，定位准确，常常表现为不规则低密度或混杂密度影，其内可见似环状稍高密度影，有占位征，而MRI影像表现可相当准确地识别化脓性脓肿，液化中心区表现高信号，而周围脑组织水肿，T1WI低信号，T2WI高信号，大多数情况下有增强的环形影。肿瘤水肿较重，边缘参差不齐，呈“手掌”形，占位效应重。本例患者头颅CT示左侧顶叶类圆形高密度影，考虑肿瘤可能。影像学检查不典型，诊断不明确。
误诊的预防
详细询问病史，收集详尽的病史资料，追问是否有过感染病史或症状，为诊断提供依据及线索，综合分析。
注重临床表现，充分认识不典型脑脓肿可出现的临床表现特点，对可疑病例应在病情许可情况下行抗生素试验性治疗。
实验室检查一般抽血化验炎症指标不明显时，可以行腰穿脑脊液检查，可对诊断有提示作用。
脑CT、MRI，DWI及MRS是有意义的检查。脑CT 有利于脑脓肿的早期诊断，检出率为92％～100％，即使是0.7～1.0Cm的脓肿也能被发现，必要时增强扫描。MRI对软组织的分辨率比CT高，能发现CT不能发现的小脓肿。DWI在脑脓肿与肿瘤坏死囊性变的鉴别诊断中具有重要价值。MRS检测到的氨基酸峰（AA 峰，是在0.9 ppm的一组氨基酸峰，包括缬氨酸Ｖaline、亮氨酸Leucine、异亮氨酸Isoleueine）是鉴别脑脓肿和坏死性肿瘤的重要参数，在***组织的氢谱中AA 只出现在脑脓肿病灶内。