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本帖最后由 踏青放牛 于 2016-5-5 06:01 编辑
间断上腹部不适 [讨论记录] https://bbs.iiyi.com/thread-3216318-1.html
一．讨论此病例目的
1. 病例特点： 一名63岁男性患者，既往除高血压外体健，无吸烟、饮酒、家族遗传病史等，酷爱运动，近3天每次于骑车时出现上腹部不适，为胃胀感，无放射痛。没有反酸，恶心呕吐，但患者继续骑车10分钟后症状缓解。患者一小时前患者再次出现症状，持续不缓解而来就诊。
2. 这是一个真实病例，当然有些学员看到此次“症状持续1小时不缓解”较容易想到心脏问题。我想和大家讨论的是，如果这名患者3天前症状刚发作时就来社区就诊，可能就会产生误诊（近五年我已经遇到十几例误诊病例了），这就是我选择此病例的目的：如何在社区识别不典型心绞痛？
二．识别不典型心绞痛
1. 常见典型心绞痛：多为心前区疼痛，范围为手掌样大小，可以向左肩部、后背部放射，每次持续数分钟至数十分钟。
2. 不典型心绞痛：临床实际工作中，有一些心绞痛表现为牙痛、肢体麻木、上腹部疼痛等，正如此患者。
3. 诊断思路：对于此患者，很多学员给出了很好的诊断思路，应考虑消化系统疾病、心脏疾病、肌肉疾病、与高血压有关的主动脉夹层、络活喜副作用等。
4. 全科医生应该具备“发散性”思维，才能最大可能保证不误诊，但发散性思维过后仍需重点问诊才能保证准确率。回顾此患者，一是，患者骑车与既往无明显不同，既往无此症状，只是近3天才出现症状，除病史中描述胃胀感外无其他不适症状；二是，患者胃胀感有明显的特点，每次均在刚开始骑车时出现，因此，应详细问诊患者在其他类似活动量如快走及上楼梯是否有症状出现，没有达到这个运动量时是否就不出现症状？
5. 如果答案是肯定的，“冠心病”诊断成立，因为消化系统、主动脉夹层、药物副作用等症状一般会持续存在，很少几分钟缓解，这是识别不典型心绞痛一个很重要技巧，尤其在社区无更多检查设备情况下。
三．常见的误区
1. 既往全科医生接受的培训中，经常提到患者有高血压、糖尿病、吸烟、缺乏运动等危险因素易患冠心病。确实，危险因素越多，冠心病概率越高，但临床工作中有些患者危险因素不多冠心病也很严重，诸如此患者。
2. 有些学员也考虑冠心病的诊断，但一看到“患者继续骑车10分钟后症状缓解”就犹豫了。其实这在临床工作中不少见，可能与侧枝循环、缺血预适应等有关，非常像一位学员提到“走过心绞痛（Walk-through angina）”。我上万方、pubmed查了一下，确实有此名称，但目前仍不作为正规名词。
四．患者处理
1. 如果3天前患者来就诊，通过详细问诊，应该诊断为“冠心病，不稳定心绞痛”，属于初发型心绞痛。作为全科医生，此患者为转诊指征（临床工作中，由于初期的误诊造成很多患者发展为急性心梗）。
2. 如果患者3天前来就诊，心电图检查很可能为正常，不能因为心电图正常就排除诊断，在心梗发生前冠心病的诊断不是靠心电图而更多的是靠问诊技巧。
3. 有学员提到此患者应该做运动试验检查，这是错误的，因为不稳定心绞痛是运动试验的禁忌症，此时可以做24小时动态心电图监测（在监测期间有症状发作结果才有意义），但最好是转诊。
五．患者诊断
1. 冠心病 不稳定心绞痛（3天前）
2. 冠心病 急性下壁心肌梗死（此次就诊）
3. 冠状动脉造影结果：患者前降支100%堵塞，是陈旧病变（不知什么时候堵塞的，而且患者既往无症状），靠右冠状动脉供血，此次右冠状动脉也出现堵塞，所以出现症状，心电图表现为急性下壁心肌梗死。
4. 从冠状动脉造影结果看，患者很危险，为猝死高危患者，临床实际工作与教科书还是有一定差距的。
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发表于 2016-5-5 05:58
ww2sxy520
踏雪无痕
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发表于 2016-5-5 09:15
踏青放牛
