后循环症状却是前循环闭塞所致

踏**牛

颈内动脉闭塞通常表现为前循环梗死，然而却有少部分患者可仅表现为后循环缺血的症状，这究竟是为何呢？


病例，男，65 岁，农民，主因突然出现打鼾样呼吸，并快速进展至昏迷而就诊。

既往有房颤和肥厚性心肌病病史，采用华法林治疗。患者就诊时 NIHSS 评分为 35 分，Glasgow 昏迷量表评分为 7 分。


实验室检查显示 INR 为 1.87，头颅 CT 显示无早期缺血性卒中证据（图 1a）。头颅 MRI-DWI 序列显示右侧颞叶内侧、下丘脑、内囊和枕叶内侧出现高信号区（图 1b）。头颅 MRA 显示右侧颈内动脉和基底动脉闭塞（图 1c），可见右侧大脑前和大脑中动脉（图 1c）。

登录/注册后可看大图

图 1 患者就诊时头颅 CT（A）/MRI（B）/MRA（C）表现


本次就诊之前曾行 MRI/MRA 检查可见右侧原始三叉动脉（PPTA，图 2），其在接近小脑上动脉的地方加入基底动脉中段。因为患者就诊时 NIHSS 评分较高，且可见前交通动脉血流，故考虑基底动脉闭塞，但结合就诊前 MRA 可见 PPTA 的存在，故诊断为颈内动脉闭塞累及 PPTA，导致基底动脉分布区血流受累。

登录/注册后可看大图

踏**牛

患者本次就诊前行 MRA 检查可见右侧 PPTA（左图单箭头所示）

考虑患者 INR 值为 1.87，未行静脉溶栓治疗，给予血管内治疗。术后 MRI-DWI 序列显示无新发急性缺血性病灶（图 3a），术后 MRA 可见所有颅内大血管，包括 PPTA（图 3b）。

患者在术后 13 天出院，除遗留左上象限盲之外，其余症状均恢复。

登录/注册后可看大图

踏**牛

踏青放牛 发表于 2016-5-4 08:40
患者本次就诊前行 MRA 检查可见右侧 PPTA（左图单箭头所示）

考虑患者 INR 值为 1.87，未行静脉溶栓治疗 ...

图 3 术后头颅 MRI（A）和 MRA（B）表现

学习要点


TTPA 是颈内动脉与椎基底动脉系统之间原始血管吻合之一，在持续存在的血管吻合中占 80%～85%。PPTA 起源于颈内动脉的海绵窦段，与基底动脉相沟通。既往文献报道其发生率约为 0.1%～0.6%。25% 的 PPTA 与颅内血管畸形，比如动脉瘤（13.8%）和动静脉畸形（4.5%）同时存在。


PPTA 通常可与其他解剖变异伴随存在，比如对侧后交通动脉、椎动脉或基底动脉缺如。大约 75% 的患者可伴有不同程度的基底动脉发育不良。在这些情况下，基底动脉的血流几乎全部来自颈内动脉。但这些患者如果出现颈内动脉闭塞，则可能出现严重脑梗死以及基底动脉尖综合征。


本例患者最初 NIHSS 评分很高，且头颅 MRA 可见前交通动脉血流，故首先考虑是否为基底动脉闭塞。但与既往头颅 MRA 进行对比后，考虑诊断为颈内动脉闭塞。此外，患者最初头颅 MRI-DWI 序列显示大脑后动脉分布区的梗死病灶也容易导致误判。


PPTA 很少见，PPTA 患者中颈内动脉闭塞更少见。本例患者提示，如果患者表现为后循环症状，且 MRA 同时出现颈内动脉和基底动脉闭塞时，需要考虑 PPTA 的可能性。

杯**茶

很好的病例，不过即使没有血管变异等问题，临床上颈内动脉闭塞出现后循环区域梗塞也很常见，以往陈旧观念认为脑梗塞是血栓形成或者栓塞导致缺血坏死的概念早已被颠覆，无血栓梗死也非常常见，颅内盗血使得某一支血管严重缺血达到不足以维系正常脑组织存活的程度，也同样可以梗塞，也就是无血栓脑梗塞。颈内动脉系统闭塞血流再分配和脑底动脉环偷漏，造成后循环问题也是可以的。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

踏**牛

杯酒清茶 发表于 2016-5-5 05:32
很好的病例，不过即使没有血管变异等问题，临床上颈内动脉闭塞出现后循环区域梗塞也很常见，以往陈旧观念认 ...

感谢参与，期待你的精彩。

m****6

谢谢，分享！