纳差、乏力12天，畏寒、发热2天

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患者，女，78岁。缘于患者12天前无明显原因出现纳差，每天进食量很少，伴乏力、头晕、精神差，无头痛，无心悸、气促，无胸闷、痛，有恶心，无呕吐，无腹痛、腹胀，曾在当地诊所治疗(具体不详)，症状无好转。2天前来我院门诊就诊，考虑胃肠消化功能差，予生脉注射液、氨基酸、能量等对症支持治疗，胃口有所改善，但却出现畏寒、发热，每天体温在38-39.5度之间，曾查血常规示：白细胞、中性不高，嗜酸细胞稍高，Hb100g/L，余正常，门诊予头孢哌酮、赖氨匹林、补足液体等处理，发热反复。为求进一步治疗，收住院。既往体健，否认肝炎、结核病史，无高血压、糖尿病、心脏病、胃炎、肾炎等病史，近期未到外地及疫区。入院查体：T39.1，P90，R20，BP95/60，面色稍苍白，双侧腹股沟可触及淋巴结肿大，心肺腹体查无异常。上消化道贝餐无异常。B超：肝胆脾、肾、输尿管等无异常。胸片、心电图无异常。生化示：K3.2mmol/L，谷丙70，谷草68，无乙肝。余未见异常。   
讨论：
1、你初步诊断？                              
2、进一步检查和治疗？
答案
患者入院后，经抗炎、抗病毒、退热（物理、药物）等各种办法处理，仍反复发热。遂全院医师会诊，经详细追问病史，患者是农村妇女，起病前曾到菜地作过业，大家一致怀疑考虑：恙虫病，随叫女医生再次作一次全身详细的检查，除了有腹股沟有淋巴结肿大外，并没发现有明显的焦痂、溃疡、皮疹等。遂建议患者到县人民医院进一步检查治疗。
      几天后我送一个病人到人民医院，顺便回访一下，结果查：外斐氏反应OXK阳性，达1：180 ，考虑：恙虫病，经氯霉素 1G/d 分两次静滴，现体温正常，进食正常，无其他不适。这是一例不典型的恙虫病，病程中并未发现焦痂、溃疡、皮疹、肝脾肿大等典型症状，极易造成误诊。在基层无法确诊的情况下，往往只能靠诊断性用药。
      本病极易误诊为伤寒、斑疹伤寒、炭疽、腺鼠疫、钩端螺旋体病等，鉴别如下：
     （一）伤寒：
起病徐缓，表情淡漠，有少数玫瑰疹，无焦痂溃疡，血培养有伤寒杆菌生长，肥达氏反应阳性，外斐氏反应阴性。
     （二）斑疹伤寒：
多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴结肿大，外斐氏反应OX19阳性，OXK阴性，普氏或摩氏立克次体为抗原作补体结合试验阳性。
      （三）钩端螺旋体病：
腓肠肌疼痛明显，无焦痂、溃疡及皮疹。血片中可找到钩端螺旋体。钩端螺旋体补体结合试验阳性和乳胶凝集试验阳性。
     （四）皮肤炭疽：有牲畜接触史，病变多见于外露部位，毒血症状轻，无皮疹，血象白细胞总数多增高，取分泌物可查及炭疽杆菌，外斐氏反应阴性。

冷*

非常不错的病例！学习了。

f***j

学习了，谢谢。