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[病例讨论] 纳差、乏力12天,畏寒、发热2天

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发表于 2016-4-26 17:48 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者,女,78岁。缘于患者12天前无明显原因出现纳差,每天进食量很少,伴乏力、头晕、精神差,无头痛,无心悸、气促,无胸闷、痛,有恶心,无呕吐,无腹痛、腹胀,曾在当地诊所治疗(具体不详),症状无好转。2天前来我院门诊就诊,考虑胃肠消化功能差,予生脉注射液、氨基酸、能量等对症支持治疗,胃口有所改善,但却出现畏寒、发热,每天体温在38-39.5度之间,曾查血常规示:白细胞、中性不高,嗜酸细胞稍高,Hb100g/L,余正常,门诊予头孢哌酮、赖氨匹林、补足液体等处理,发热反复。为求进一步治疗,收住院。既往体健,否认肝炎、结核病史,无高血压糖尿病心脏病胃炎肾炎等病史,近期未到外地及疫区。入院查体:T39.1,P90,R20,BP95/60,面色稍苍白,双侧腹股沟可触及淋巴结肿大,心肺腹体查无异常。上消化道贝餐无异常。B超:肝胆脾、肾、输尿管等无异常。胸片、心电图无异常。生化示:K3.2mmol/L,谷丙70,谷草68,无乙肝。余未见异常。   
讨论:
1、你初步诊断?                              
2、进一步检查和治疗?
答案
患者入院后,经抗炎、抗病毒、退热(物理、药物)等各种办法处理,仍反复发热。遂全院医师会诊,经详细追问病史,患者是农村妇女,起病前曾到菜地作过业,大家一致怀疑考虑:恙虫病,随叫女医生再次作一次全身详细的检查,除了有腹股沟有淋巴结肿大外,并没发现有明显的焦痂、溃疡、皮疹等。遂建议患者到县人民医院进一步检查治疗。
      几天后我送一个病人到人民医院,顺便回访一下,结果查:外斐氏反应OXK阳性,达1:180 ,考虑:恙虫病,经氯霉素 1G/d 分两次静滴,现体温正常,进食正常,无其他不适。这是一例不典型的恙虫病,病程中并未发现焦痂、溃疡、皮疹、肝脾肿大等典型症状,极易造成误诊。在基层无法确诊的情况下,往往只能靠诊断性用药。
      本病极易误诊为伤寒、斑疹伤寒、炭疽、腺鼠疫、钩端螺旋体病等,鉴别如下:
     (一)伤寒:
起病徐缓,表情淡漠,有少数玫瑰疹,无焦痂溃疡,血培养有伤寒杆菌生长,肥达氏反应阳性,外斐氏反应阴性。
     (二)斑疹伤寒:
多见于冬春季节,无焦痂和局部淋巴结肿大,外斐氏反应OX19阳性,OXK阴性,普氏或摩氏立克次体为抗原作补体结合试验阳性。
      (三)钩端螺旋体病:
腓肠肌疼痛明显,无焦痂、溃疡及皮疹。血片中可找到钩端螺旋体。钩端螺旋体补体结合试验阳性和乳胶凝集试验阳性。
     (四)皮肤炭疽:有牲畜接触史,病变多见于外露部位,毒血症状轻,无皮疹,血象白细胞总数多增高,取分泌物可查及炭疽杆菌,外斐氏反应阴性。

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anne医生 + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2016-4-27 00:57 | 显示全部楼层
非常不错的病例!学习了。
发表于 2016-4-27 09:33 | 显示全部楼层
学习了,谢谢。
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