乳腺癌胃穿孔术后突发意识障碍2天

x****n

【一般情况】性别：女，年龄：71岁，职业：城镇居民。
【主诉】乳腺癌4年，胃穿孔5个月，突发意识障碍2天，家属要求出诊诊疗。
【现病史】
4年前确诊左乳腺癌，手术切除病灶及术后放、化疗治疗。半年后发现肝、肺部、肋骨等多处转移灶，长期服用镇痛药物。
于2015年11月服药后发生“胃穿孔”，手术治疗，而后完全卧床，生活不能自理。
2天前出现嗜睡，唤醒困难，无主动言语和动作，尿量减少。
病来无发热，无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气短，饮食夜眠差，便秘。
【查体】皮肤重度黄染，恶液质状。呼之不应，呼吸浅慢，约每分钟5—6次，长间歇超过15秒。脉搏100每分钟次左右，脉跳规则尚有力。双眼球自然位左眼正中，右眼左下斜。双瞳孔等大，直径约1.5mm。... ... ... ... 血压：140mmHg。


【讨论】
问题1.在出诊情况下，根据已知情况，对意识水平下降的原因，应考虑哪些可能性？
问题2.在现场，你可以用什么方法来验证你的判断（继续查体重点在哪里）？


【讨论】以下文字为楼主的进一步接触病人的内容，暂且隐去，**，回复立即有爱医币进账哦！（注意，无意义灌水回帖将被删除，如有疑问可艾特楼主！）
压眶反应存在，双手均可抬起抚摸按压部位，强**下可睁眼，眼球可追随问话的人，可点头回应言语问询（脑的上行激活系统无严重损害，无明确的偏瘫）。两肺呼吸音清晰，强**下呼吸略加快、加深，停止**，很快又闭眼，呼吸也随之变浅变慢。心律100次分，无杂音，无节律紊乱。四肢均可活动，双侧巴宾斯基征阴性。
追问病史：患者在**贴片未摘除的情况下，增加口服**片镇痛2天。推测意识障碍和呼吸抑制与药物有关。



由此过程推论，可否得出患者意识障碍和呼吸抑制的原因呢？等候您的评判！

空**子

1:肝性脑病 肝转移灶，皮肤重度黄染 嗜睡，唤醒困难
2呼吸衰竭  呼之不应，呼吸浅慢，约每分钟5—6次，长间歇超过1秒。
3:电解质紊乱 尿量减少 饮食夜眠差  呼之不应，呼吸浅慢，约每分钟5—6次，长间歇超过1秒
4：脑转移 双眼球自然位左眼正中，右眼左下斜

检查有无紫绀 肺部听诊 有无腹水 下肢水肿 神经系统检查

空**子

考虑肝转移 肝功能受损 **代谢障碍 在体内堆积 引起的呼吸抑制  在加上可能存在的肝性脑病和电解质紊乱 **可能就成了压倒骆驼的最后一根稻草
后面是查的资料
**的代谢本药主要经肝脏代谢，60%～70%在肝内与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基为去甲基**，20%为游离型。主要经肾脏排泄，少量经胆汁和乳汁排泄。普通片剂清除半衰期为1.7～3小时，缓释片和控释片其达峰效应的时间较长， 2～3小时，峰浓度较低，达稳态时血药浓度波动较小，清除半衰期为3.5～5小时。
呼吸抑制多见于**类药物中毒：
　　1.轻度**类中毒临床表现为头痛、头晕、恶心、呕吐，兴奋或抑制。患者出现幻想、失去时间和空间感觉。
　　2.重度中毒时出现昏迷、瞳孔缩小如针尖大小和严重呼吸抑制三大体征。患者可有惊厥、牙关紧闭和角弓反张。呼吸变浅变慢，继之出现叹息样呼吸或潮式呼吸，常并发肺水肿。急性中毒12小时内多死于呼吸衰竭。 3.慢性中毒主要表现为食欲不振、便秘、消瘦、衰老和性功能减退。

x****n

空虚公子 发表于 2016-4-20 11:45
1:肝性脑病 肝转移灶，皮肤重度黄染 嗜睡，唤醒困难
2呼吸衰竭  呼之不应，呼吸浅慢，约每分钟5—6次，长 ...

虽然在出诊的时候往往需要立即把握主要问题，但全面深刻的思考却是必须具备的！

空**子

xzp_dragon 发表于 2016-4-20 13:04
虽然在出诊的时候往往需要立即把握主要问题，但全面深刻的思考却是必须具备的！

见笑了 我还是知识储备不足 没找准突破口  这个病例我记住了一点 意识障碍 呼吸抑制 瞳孔缩小如针尖 就要考虑是否有**类中毒 学习了 谢谢老师的分享

z****c

是否是肝昏迷？

X****7

双眼球自然位左眼正中，右眼左下斜。说明有颅内病变，建议行头颅CT检查。

迫****3

可否得出患者意识障碍和呼吸抑制的原因呢

w****3

好，精彩，一定要顶

暖*德

瞳孔缩小，呼吸浅慢，是否中枢呼吸受抑制；

z****2

是否是**类药物引起的呼吸抑制，肝性脑病引起的昏迷？