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患者男性,40岁,货车司机,为取出眼中砂砾而来急诊室就诊。视诊眼内无异物,荧光染色示角膜完好无损。洗眼后现自觉好转。
患者顺便述其最近感觉不适。呈病态面容,卧位血压185/110 mmHg。最后一次就医约于数年前,具体时间不详。采集其他病史。
患者单身,大多数时间在公路上度过。否认既往疾病史。已戒烟,有饮酒嗜好,20~30 g/天。曾经饮酒量更多,但近期食欲减退、饮酒量减少。现未服用任何药物(包括非处方药),不***。自觉不适、无力。否认特异性心脏病症状,有吸烟性咳嗽。体重减轻,体型消瘦。无呕吐、腹痛或排便习惯改变。偶尔头痛,近期发作更频繁。无尿痛或排尿困难,夜间排尿2次(即使晚上不饮酒)。
体格检查:呈病态面容。无发热,无发绀或黄疸。面色红润,无临床贫血。上肢有抓痕,自称是“热疹”。脉搏正常,血压185/110 mmHg。颈静脉压正常。心尖搏动无移位,左心室突跳。听诊可闻及第一心音、第二心音和第四心音。胸部叩诊呈清音,踝关节无水肿。腹部检查未见明显异常。眼底检查示2级高血压性视网膜病。踝关节以下感觉障碍,踝反射消失,神经系统其他检查正常。
关注哪些器官系统?为什么?尽管症状和体征不具有特异性,哪种疾病可解释这些结果?除血液检查外,哪项简单的检查(应为全身体格检查的一部分)可提供更多的信息?
• 心血管:第四心音,高血压和2级高血压性视网膜病。
• 肾:症状和体征符合慢性肾衰竭的表现。身体不适、嗜睡、体重减轻、食欲减退、皮肤瘙痒、周围神经病变的证据和高血压。
• 需做尿液分析和尿沉渣检查。尿液分析应是任何疾病临床检查的一部分。
患者同意留下做一些血液检查。全血象和生化检查如检查1所示。
检查1 检查结果一览表
Hb 91 g/l WBC 4.0 x 109/l
MCV 84 fl
MCH 30 pg
PLT 195 x 109/l
Na+ 140 mmol/l Ca2+ 2.03 mmol/l
K+ 5.0 mmol/l 磷酸盐 1.84 mmol/l
Cl- 98 mmol/l 总蛋白 69 g/l
HCO3- 19 mmol/l 白蛋白 38 g/l
Ur 34 mmol/l 球蛋白 31 g/l
Cr 0.90 mmol/l 胆红素 24 μmol/l
UA 0.63 mmol/l ALT 44 U/l
Glu 6.5 mmol/l AST 45 U/l
CHL 5.0 mmol/l GGT 46 U/l
LDH 230 U/l ALP 164 U/l
描述异常表现。如何阐释这些检查结果?
异常表现包括肾衰竭,因为尿肌酐和血肌酐明显升高。结合病史、周围神经病变、反应骨骼疾病的生化改变和贫血表现,提示患者患有慢性肾衰竭。
血液检查结果显示:
• 轻度代谢性酸中毒。
• 轻度高钾血症。
• 高磷、低钙和碱性磷酸酶(ALP)升高,这反应磷酸盐蓄积、循环中活性维生素D减少和继发性甲状旁腺功能亢进。
• 高尿酸血症,反应尿酸蓄积。
• 正色素性正细胞性贫血。继发于衰竭的肾生成的红细胞生成素减少。
尿液分析显示中等量蛋白尿,镜下血尿。尿液镜检频繁观察到颗粒管型、红细胞管型、透明管型和多形性红细胞。
首要的治疗原则是什么?最初安排哪项无创检查?
明确和治疗可引起或加重肾功能受损的可逆性因素:
• 药物尤其是非甾体类抗炎药(NSAIDs)应用史非常重要。
• 评估体液状况,如果存在脱水(可导致肾前性肾衰竭)则纠正脱水。
• 应除外感染。
立即做肾脏超声检查以明确肾脏大小和除外梗阻情况:
• 双肾呈对称性缩小提示为不可逆性肾损伤,最可能继发于慢性肾小球肾炎。
• 双肾大小不对称提示肾血管性疾病、反流性肾病或镇痛剂肾病的可能性较大。
• 双肾大小正常可能需行肾活检。
做肾脏超声检查,示双肾萎缩,大小分别为8.5cm和8cm。肾盂肾盏系统未发生膨胀。未做肾活检。患者住院接受慢性肾衰竭的治疗。
概述针对此患者所采取的保守治疗措施。
治疗目的是预防肾功能进一步恶化:
• 控制症状(如厌食、恶心、皮肤瘙痒)。
• 限制食物中蛋白质的摄入可有助于限制最终代谢产物氮的潴留,尽管必须保持充足的营养。
• 限制含钾食物的摄入,可预防钾蓄积。
• 定期监测患者,预防病情加重而危及生命。
• 必须控制高血压。积极控制血压可延缓肾衰的进展并预防终末器官(心血管,视网膜)损伤。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在减少蛋白尿、延缓病情进展和抑制心脏重构方面最有效。通常需同时采用多种降压药来治疗高血压。
• 钙剂(活性维生素D)和磷结合剂(如氢氧化铝或碳酸钙)可预防或治疗肾代谢性骨病。目的是使钙、磷维持在正常范围内,使甲状旁腺素维持在约2倍正常范围的水平。最终目的是预防转移性钙化和抑制甲状旁腺功能亢进。
• 肾衰竭可极度加速动脉粥样硬化。治疗高脂血症非常重要,尤其是较年轻的患者。
• 治疗贫血:皮下注射红细胞生成素(EPO)以纠正EPO缺失,每周1次或2次。需定期监测铁储存,必要时注射铁剂以维持充足的铁蛋白水平。
告知患者疾病的性质和依从以上措施的必要性。也应告知其必须立即住院否则将会引起不适或发生失代偿性并发症。需与患者及其家属讨论接下来的治疗方案。应讨论肾移植问题并行组织配型。ABO血型与其匹配的姐妹都可作为***供肾者来进行组织配型,若配型不合适则应评估患者以等待尸体肾移植术。
只要患者的身体状况一直保持相对良好,就继续仅采取保守治疗。如果尿毒症不能得到控制,则进行透析治疗。
告知患者其疾病情况,随着保守治疗的进行病情逐渐好转。行动静脉内瘘术以备做血液透析之需。
定期随访患者,3个月后因身体不适和呼吸困难来急诊室就诊。自述曾经与朋友外出饮酒、吃披萨。体格检查示高血压和临床左心室衰竭。血清电解质检查示代谢性酸中毒和血清钾中度升高。血肌酐增加至1.10 mmol/l。
现该采取什么措施?
立即进行血液透析以纠正失代偿。告知患者应谨慎饮食。陪护人员可能有助于肾衰竭的治疗。
收患者入院,立即进行血液透析治疗。考虑肾移植,而患者只有一个姐妹且ABO血型不符。因此等待尸体肾移植术,同时定期在门诊进行血液透析。图1 所示为患者透析治疗1年后的右前臂。
此图显示了什么?
图1显示了患者的动静脉内瘘。此术是将解剖学“鼻烟窝”部的头静脉与桡动脉吻合,可通过桡骨末端上方的瘢痕和扩张的强烈跳动的前臂静脉来识别。在此处可触及搏动,在吻合口上方可闻及响亮的杂音。
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