系统性红斑狼疮合并结核性脑膜炎病例解析

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病历摘要
主诉 女性，29 岁，主因“反复颧部红斑8 年，发热、头痛3 d”入院。
现病史 患者自8 年前先后出现颧部红斑、口腔溃疡、光过敏、脱发，查多种自身抗体阳性，明确诊断为系统性红斑狼疮后给予当**（40 mg/d）、羟氯喹（200mg/ 次，2 次/d）。治疗后好转，**规律减量为10 mg/d 维持至今。2 年前出现高血压、蛋白尿，肾穿刺明确为狼疮性肾炎。因此开始使用静脉注射环磷酰胺400 mg（1 次/2 周），1 年后改为400 mg（1 次/ 月）至今，24 h尿蛋白＜ 0.5 g。11 d 前因“右上肢皮脂腺囊肿”在当地医院切除，术后伤口愈合不佳。3 d 前出现发热，体温最高达38℃，伴头痛、眼胀、呕吐，当地医院查头颅CT、胸部X 线未见异常，给予退热、抗感染、降颅压治疗后症状缓解不明显，为进一步诊治收入院。
既往史 否认结核病史及密切接触史。
体格检查 体温36.5℃，脉搏86 次/min，呼吸18 次/min，血压130/80 mm Hg。面部见散在红斑，右上肢近端中上1/3 为见长约10 cm 手术切口，可见脓性分泌物渗出。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。颈抵抗阴性。心、肺、腹查体无异常。四肢肌力及肌张力正常，腱反射对称引出，双侧病理征阴性。
辅助检查 血常规：白细胞（7.58~10.07）×109/L， 中性粒细胞比例86.80%~97.01%， 血红蛋白106.8~123.0 g/L， 血小板（236.6~366.0）×109/L。
尿常规：尿蛋白试验（＋＋），潜血（＋＋＋），24 h 尿蛋白1 g。肝肾功能、凝血分析、电解质正常，C 反应蛋白12.5 mg/L，血细胞沉降率43 mm/h。
免疫相关检测： 免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 均正常， 补体C3、C4 均减低。血清蛋白电泳α15.6%、α2 14.1%，血清抗核抗体谱1:160，抗双链DNA186.9 U/ml，抗可提取性核抗原抗体、抗β2 糖蛋白Ⅰ抗体、抗心磷脂抗体、抗核糖体抗体、抗核小体抗体阴性。
感染相关检测：支原体抗体、军团菌抗体、衣原体抗体、降钙素原、结核杆菌抗体、结核菌素试验、G 试验、GM 试验、布氏杆菌凝集试验、巨细胞病毒抗原检测、EB 病毒PCR 检测、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病-P24 抗原/ 抗体均为阴性。
影像学检查：头颅CT 平扫未见明确异常。床旁胸部X 线显示左下肺条片影，盘状肺不张可能。超声心动图显示心包积液。腹部彩超：脂肪肝，右肾积水，右侧输尿管扩张并结石。
诊治经过 入院后患者出现意识不清、高热。腰穿提示：脑脊液清亮、压力≥ 300 mm H2O，细胞数为0，葡萄糖（2.68 mmol/L正常），氯119 mmol/L（低于正常值），蛋白2.49 g/L（高于正常值），脑脊液腺苷酸脱氨酶5 U/L；脑脊液腺苷酸脱氨酶、普通细菌涂片及染色、墨汁染色、脑脊液抗酸染色均为阴性；血及脑脊液隐球菌抗原均阴性。胸部X 线检查无活动性病变。
入院后初步诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，神经精神性狼疮（NPSLE）及中枢神经感染，不除外伤口感染。
给予甲强龙40 mg（1 次/d），甘露醇脱水、抗感染退热等治疗后，患者神志好转头痛减轻，但体温下降不明显，右上臂伤口持续渗出。伤口分泌物涂片为葡萄球菌，给予敏感抗生素治疗，发热无好转。后结核感染T 细胞检测结果为阳性，不除外结核感染。
入院第5 d，患者出现复视、双侧瞳孔不等大，眼痛伴左侧眼球运动各向受限以外展及下转受限明显。查体病理征、脑膜**征均为阳性。遂复查腰椎穿刺提示脑脊液为浅黄色浑浊状、压力560mmH2O，总细胞数360/mm3， 白细胞数180/mm3， 氯113.8 mmol/L， 蛋白2.07 g/L、葡萄糖1.48 mmol/L，腺苷酸脱氨13.2U/L； 脑脊液涂片可见分枝杆菌、脑脊液抗酸染色阳性，脑脊液墨汁染色、脑脊液快速隐球菌抗原检测、真菌镜检、EB 病毒PCR 检测、巨细胞病毒PCR 检测均为阴性。头颅磁共振成像显示双侧丘脑及胼胝体压部点片状异常信号影，考虑感染性病变、血管炎改变或缺血性改变可能。
由此患者确诊为结核性脑膜炎，加用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，转至传染病医院。
神经精神性狼疮鉴别诊断必须要重复腰穿和影像学检查
病例分析
该患者SLE、狼疮肾炎诊断明确。近期有手术史，术后出现发热及中枢症状、蛋白尿、补体减低、抗双链DNA 抗体升高、血沉增快，因此需注意狼疮活动，警惕NPSLE 出现。由于患者首次腰穿脑脊液压力显著升高、未见细胞、蛋白升高，糖正常、氯化物稍减低，病原学检查均为阴性，尚不能明确存在中枢神经系统感染，此时有进行糖皮质激素冲击治疗的可能。时隔4 d 后，患者出现新发症状，即复视、单侧眼球活动受限、脑膜**征及病理征阳性。适时再次行腰穿时，脑脊液外观由清亮变成浅黄色浑浊状、压力进一步增高、糖及氯化物均降低、结合抗酸杆菌染色阳性，因此确诊为结核性脑膜炎。患者的病情演变提示，积极重复腰穿并反复进行微生物检查十分重要，尤其是在患者出现新发症状、体征时。
当SLE 患者出现神经精神症状时，应首先明确是否为NPSLE、疾病并发症或伴发疾病。
NPSLE 的病理基础为脑局部血管炎微血栓、心脏瓣膜赘生物、神经细胞自身抗体或并存抗磷脂抗体综合征，目前对其主要为排除性诊断。综合临床表现、影像学、脑脊液和脑电图等检查，需排除化脓性、结核性、隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜脑炎等感染，以及代谢紊乱、药物等因素方可确诊。其中腰椎穿刺及影像学检查尤其重要。
NPSLE 与结核性脑膜炎的鉴别主要依靠症状、脑脊液检查及对抗结核治疗的反应。
临床症状 NPSLE 以狼疮性头痛和癫痫样发作为主。
结核性脑膜炎以颅高压症状如恶心、喷射性呕吐为主，但若未能及时恰当治疗，同样可出现癫痫发作、抽搐或精神症状等脑实质损害症状。由于脑脊液蛋白显著升高，易出现颅神经粘连受压，以动眼、外展、面和视神经最易受累。如本例患者出现动眼神经受累而导致眼球活动受限。
脑脊液检查 NPSLE 脑脊液以蛋白升高为主，葡萄糖和氯化物正常，白细胞可正常或升高。
结核性脑膜炎脑脊液的典型特点为“三高两低”，即压力、蛋白、细胞数高，糖及氯化物降低。笔者所在科室曾收治1 例SLE 合并结核性脑膜炎患者，脑脊液蛋白水平达20 g/L。脑脊液找到抗酸杆菌是诊断结核性脑膜炎的金标准。此外，腺苷脱氨酶被认为是可信度较高的快速诊断指标，颅外结核灶也是诊断为结核性脑膜炎的证据之一。
试验性治疗 鉴别困难时，试验性抗结核治疗有效也支持结核性脑膜炎的诊断。