腹腔镜手术治疗复杂腹壁疝价值探讨

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疝和腹壁外科疾病微创治疗

腹腔镜手术治疗复杂腹壁疝价值探讨

杨硕，陈杰

中国实用外科杂志2015 Vol.35(11) : 1157-1161

摘要

复杂腹壁疝是巨大和（或）合并一系列并发症的腹壁疝。临床应对复杂腹壁疝进行分类并分别采用相应的腹腔镜治疗策略。对于巨大腹壁疝，术中应主动减容，腹腔镜固定，术后监测腹压，防止腹腔间室综合征；对于复发和多发腹壁疝，采用腹腔镜探查避免漏诊隐匿疝，同时腹腔内修补多发疝环；对于难复性或嵌顿性腹壁疝，腹腔镜联合开放术式处理疝内容物，应用部分可吸收材料修补，防止术后感染；对于合并感染、肠瘘的腹壁疝，先用腹腔镜探查，然后开放清创去除感染灶，应用部分可吸收材料修补缺损，围手术期应用抗生素；对于特殊位置的腹壁疝（包括边缘腹壁疝），采用腹腔镜联合吊线缝合的方式降低固定补片的难度。

关键词

复杂腹壁疝；腹腔镜

中图分类号：R6 文献标志码：A

随着我国腹部外科医疗水平的提高和人们对腹部疾病的重视，腹部手术例数逐年增高，而腹部手术后切口疝、造口旁疝病例亦有所增加，主要是由于切口和造口均会破坏腹壁正常肌肉腱膜组织的结构，而肥胖、糖尿病、营养不良、腹水、关闭切口的不良技术和材料等更易导致切口愈合不良，术后切口疝的发生率达2%～11%［1］。

由于病人主观因素及一部分临床医师对腹部手术后腹壁疝的危害认识不足，腹壁疝通常病程较长，治疗不及时或治疗不恰当则更易形成复杂腹壁疝。复杂腹壁疝是指巨大和（或）合并一系列并发症的腹壁疝，而这些并发症均会影响临床治疗腹壁疝的方案和效果。复杂腹壁疝的定义为：合并诸多影响腹壁疝手术后愈合效果甚至疝复发因素的腹壁疝［2-3］。临床常见的复杂腹壁疝包括：（1）巨大和多发腹壁疝。（2）难复性或嵌顿性腹壁疝。（3）复发腹壁疝。（4）合并感染的腹壁疝（包括合并疝修补材料感染的腹壁疝）。（5）合并肠瘘的腹壁疝。（6）合并腹水的腹壁疝。（7）合并器官外露的腹壁疝。（8）合并严重腹腔器官粘连的腹壁疝。（9）合并腹壁肿瘤的腹壁疝。（10）特殊位置的腹壁疝（包括边缘腹壁疝）。上述诸多合并症在腹壁疝病人中并不少见，且有些病人同时具有多种合并症，这些都增加了腹壁疝的治疗难度，在围手术期须着重对上述病症进行合理处置，否则任何合并症本身的进展均可能影响治疗效果。

随着材料学的发展和手术技术的进步，腹壁疝修补技术难度并不大，合理选择入路、根据疝环缺损的测量结果选择合适的疝修补材料和固定方式，这些均为腹壁疝修补的核心要点。近年来，腹腔镜技术的进步也成为腹壁疝修补手术新的推动力，腹腔镜入路使手术更直观，且可以明显降低传统开放手术的并发症（切口感染等）发生率；甚至可认为某些不伴合并症的腹壁疝成为简单的腹壁开关手术，其难度甚至低于腹腔镜腹股沟疝修补手术。在伴随合并症的腹壁疝中，腹腔镜技术的应用受到一定限制，但在分离粘连、腹腔探查、辅助固定疝修补材料和减小创面等方面仍可发挥一定作用，某些复杂腹壁疝无法使用腹腔镜技术，如合并腹壁肿瘤的腹壁疝，为防止肿瘤种植如腹腔镜trocar 入路等创面，一般采用开放入路切除腹壁肿瘤；对于伴随肝硬化大量腹水的病人，可采用全腹膜外修补手术（Under-lay 或Sub-lay 为主），可以避免腹腔镜经腹手术引起的继发感染；而对于合并器官外露的腹壁疝，因创面污染较重，一般建议开放手术，采用脱细胞基质材料等耐受污染能力强的疝修补材料临时替代腹壁功能，对于这些复杂腹壁疝均不推荐使用腹腔镜技术。但在大多数复杂腹壁疝中，腹腔镜技术可以更方便直观地分离腹腔粘连并探查腹腔有无组织误损伤等问题，下面将结合笔者科室经验对相关复杂切口疝的修补手术中如何应用辅助性腹腔镜技术进行详细阐述。

1 腹壁巨大和多发疝

腹壁疝如未经及时的规范治疗易进展为腹壁巨大疝，其定义为腹壁缺损最大直径>12cm 或疝囊容积与腹腔容积的比值＞0.2［4-5］。腹壁巨大疝惟一的治疗方法是疝修补手术，然而此类手术对于外科医师是极大的挑战。有研究报道，在疝专科中心有经验的手术医师实施的巨大腹壁切口疝修补术后复发率为10%~30%，术后并发症发生率高达50%［6］。除了常见的复发、感染、腹壁慢性疼痛等疝修补术后并发症外，腹壁巨大疝治疗中最主要的问题是如何处理巨大的疝环和体积巨大的疝内容物。为了保证腹壁重建效果，术中须合理处理“第二腹腔”（疝囊）及其内容物，除了粘连和水肿外，疝内容物多不伴有肿瘤等恶性病变。以往的治疗中，临床要求还纳内容物后行疝修补手术，这种操作规程符合正常的手术规范和伦理原则，然而在临床实践中，手术切除巨大的疝囊后完全还纳长期脱入疝囊的内容物，可造成术后腹腔内压力（intra-abdominal pressure，IAP）升高而导致腹腔内高压（intra-abdominal hypertension，IAH），甚至发生腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS），危及生命，严重影响愈后［6］。对于腹壁巨大疝，在治疗中多选择切除内容物的减容手术以防止术后ACS，通过切除多余的疝囊、疝外被盖以及部分内容物来达到降低腹压、腹壁塑形的作用，而在此过程中腹腔镜技术作用有限，主要原因为：（1）腹壁巨大疝占腹腔比例较大，大部分疝内容物突出腹腔且难以还纳，难以提供安全区域供术者建立人造气腹并置入操作孔。（2）腹壁巨大疝病史时间通常较长，大量腹腔内容物（器官和组织）与腹壁、疝囊壁均存在明显粘连，强行进腹误损伤风险极大。（3）在减容手术中，大量疝内容物须切除并移出腹腔，即便腹腔镜下冒险分离了疝囊的组织粘连，也会因组织切除而使这类操作变得毫无意义。因此，笔者科室处置腹壁巨大疝时，通常不选择第一时间使用腹腔镜辅助操作，更倾向于先采用开放手术方式，在直视下梭形切除瘢痕组织和疝囊、疝外被盖，然后根据术前对内容物比例的判定，切除对应的部分组织器官。在疝修补方式方面，对腹壁巨大疝通常选择全腹腔内修补（IPOM），在测量缺损后，选择合适尺寸的补片。须注意，减容手术后由于腹壁修补张力减小，关闭腹壁缺损难度降低，同时所需的疝修补片尺寸也可相应减小，一定程度上可以降低治疗费用。放置补片后，在关腹过程中，可以适当缝合补片中央部位使补片初步固定；之后，应用腹腔镜多点固定补片于周围腹壁，有利于补片展平，减少术中出血和术后疼痛。

对于同一切口周围的多发疝，测量缺损直径按多个缺损外缘最大直径计算，须选择更大的补片，不在一个切口附近的多发疝要分别处理，为方便观察和固定有时须另放trocar 和两个以上监视器。

2 难复性或嵌顿性腹壁疝

理论上，腹壁疝发生嵌顿的风险低于腹股沟疝，主要由于腹壁疝疝环一般较大，即使出现咳嗽、排便困难等腹压陡然升高的情况，也不易因内容物突然增多致疝环反应性缩窄而引起嵌顿［7］。然而，临床上难复性腹壁疝较多见，其原因是病人或基层医院医生对腹壁疝的远期危害性缺乏认识，病情迁延，内容物逐渐与疝囊内壁粘连，出现难以还纳的情况。因此，在早期处置中，对于难复性或嵌顿性腹壁疝，主要倾向于采用开放手术，除了腹腔镜技术学习周期较长外，还认为直视下处理由疝环突出的粘连组织器官更简便。然而，这之后的研究发现，直视下处理难复性疝内容物或嵌顿的肠管组织，不能对腹腔状况进行全面评估，难以判断腹腔内其他器官是否因疝内容物的粘连嵌顿引起继发改变，特别是疝囊的肠管粘连嵌顿时多伴有不同程度的肠梗阻状况，如果初期不进入腹腔探查，难以判断肠梗阻的具体原因［8］。因此，临床开始尝试由腹腔镜探查作为处置难复性或嵌顿性腹壁疝的第一步，腹腔镜的初期应用主要有以下几点考虑：（1）初期探查可帮助判断全腹腔病变情况，特别是在腹腔内远离疝环的位置存在肠粘连时，经疝囊开放入路难以处理，而腹腔镜可以较简便处理粘连病变，且不易漏诊。（2）在急诊手术中，术前通常没有充足时间进行更细致的检查，针对老年难复性或嵌顿性腹壁疝的病人，不能除外由腹腔恶性肿瘤导致的肠梗阻，腹腔镜可全面探查腹腔，避免漏诊一些严重致命性疾病，有利于对病情的整体把握。（3）在结合应用腹腔镜和开放技术处置疝囊的内容物后，腹腔镜在疝修补过程中，仍然可以作为补片固定的辅助手段，减少术后因开放穿刺吊线固定引起的疼痛，避免穿刺风险，保证疝修补效果。鉴于此，将腹腔镜初期探查作为难复性、嵌顿性腹壁疝的基本技术，以保证把握病情的整体性，减少漏诊的可能。须注意，伴发心脑血管疾病的中老年难复性、嵌顿性腹壁疝病人多因病情急重，而没有留给外科医师足够的时间进行术前评估，而阿司匹林等抗凝药物又是这类病人的日常用药，在急诊手术前若不能充分掌握抗凝药的使用情况及其对病人出凝血时间的影响，盲目行腹腔镜探查术，易引起较严重的继发出血而造成严重后果［9］。笔者建议首选开放术式，以防腹腔镜下止血操作困难而引起大量出血等严重问题。

3 复发性腹壁疝和多发疝

在合理应用疝修补材料后，腹壁疝修补手术的复发率已明显下降［10］，特别是多元化的补片固定方式，使因补片移位引起的腹壁疝复发已明显减少，而腹腔镜技术的应用又最大限度地避免了隐匿性腹壁疝被漏诊的可能。然而，在使用疝修补材料后，一旦出现疝复发，则必须尽快接受二次手术治疗，主要是难以判断前次手术中置入的疝补片在腹腔内的愈合情况以及复发疝环与原补片的相对位置，如果补片部分未愈合，则易于复发疝的内容物（组织、器官）粘连，形成粘连性肠梗阻，甚至会因补片的“长入”侵蚀肠壁而引起继发性肠瘘［11］。

在复发、再发腹壁疝的处置中，腹腔镜手术入路明显优于传统开放入路。目前，已经将腹腔镜手术作为复发疝的首选手术方式，主要原因为：（1）腹腔镜后入路方式可以有效避免开放前入路造成的组织器官误损伤。由于前次手术的瘢痕存在，局部组织层次已经混乱，误损伤风险明显增高，而腹腔镜探查效果更直观。（2）腹腔镜手术入路可以明显判断前次手术放置补片的位置，以决定此次疝修补手术是否须处置前次补片。笔者认为，腹壁疝复发大多数情况是由于前次手术置入的补片过小，其不能完全覆盖腹壁薄弱缺损区，随着腹壁强度下降，部分或全部补片成为复发疝疝囊的一部分突出腹腔；如果补片已经与腹壁完全瘢痕愈合，则很难以取出，只需采用腹腔镜将新补片覆盖疝环并固定即可；若前次手术置入的补片部分未愈合或因固定补片的丝线已形成脓性感染灶，为避免继发感染累及两个补片，建议用开刀辅助的手术方式去除未愈合或存在感染风险的部分补片，之后再用新补片覆盖疝环并固定。（3）在处理复发疝的同时，借助腹腔镜的探查功能，仔细探查腹腔，避免漏诊隐匿疝并可及时发现腹壁其他薄弱，防止腹壁疝的再次复发。

除复发、再发腹壁疝外，多发腹壁疝在临床并不鲜见，特别是在老年病人中，其胶原代谢异常使腹壁薄弱呈进行性发展。除了腹部切口愈合不良外，许多切口疝病人同时合并脐疝、腹股沟疝甚至造口旁疝，这些均严重影响手术后的腹壁疝复发率［12］。腹腔镜探查可以避免漏诊并发现隐匿疝，故笔者建议对此类病人尽量采用腹腔镜手术修补，即便必须采用开放手术，也应在手术开始阶段试行腹腔镜探查腹腔。在疝修补阶段，须依照具体病情合理采用修补方法。根据各类多发腹壁疝的不同，建议在选择修补方式时注意以下几点：（1）合并腹股沟疝的切口疝，除耻骨上切口疝外，建议对腹股沟疝采用经腹腹膜前修补术（TAPP），对切口疝则采用腹腔内补片植入术（IPOM）。（2）合并脐疝的中线附近切口疝可以使用同一防粘连材料同时覆盖两处疝环，但如果切口疝环远离脐部，则采用两次IPOM 分别处理。（3）对于腹壁切口疝合并造口旁疝，情况则更复杂，建议术前通过CT 检查等辅助诊断此类复杂腹壁疝，在术前确定病情，做好充分准备，如切口疝距造口疝环较近，可使用同一补片修补，必要时在重做造口的过程中（Dyna-mesh 造口疝术式）缩小甚至闭合疝环，以利于一次性修补两处疝环；如果造口疝修补过程中考虑腹腔或切口污染的风险，或切口疝环远离造口，可以考虑对切口疝行腹膜前修补术（Stoppa），而对造口疝行IPOM，此方法可以有效将切口疝修补区域与造口的污染区隔离，即便术后造口周围感染，也不至于很快污染到切口疝修补区而引起更严重的并发症，保证修补效果。

4 伴随感染、肠瘘的腹壁疝

临床病例中，阑尾切除术和胆囊切除术后引起的腹壁感染愈合不良继发腹壁切口疝占腹壁切口疝>40%，虽然尚无确切数据判断感染对腹壁切口疝的直接诱因，但足以说明感染在腹壁疝病程进展中的重要作用。在临床工作中，伴随感染甚至肠瘘的腹壁疝病人并不鲜见，由于腹壁疝的修补已经进入无张力补片修补时代，而感染灶的存在又使疝修补材料的放置成为难题（因为感染一旦累及补片，通常会引起深层感染，引起严重后果）［13-14］，许多临床医师往往忌惮术后感染而仅行清创手术，待腹壁感染完全愈合后再二次行疝修补术。病程迁延过程中，会使感染愈合期内，腹壁疝进一步增大，增加病人痛苦。笔者科室经过多年探索，在充分清创、保护创面、减少污染且挑选耐受感染能力较强的疝修补材料的情况下，对腹壁感染或肠瘘病例清创后可行一期疝修补术，但此过程须借助腹腔镜技术。（1）术前腹部CT 检查对感染灶范围的判断有一定帮助，然而在手术中，先期使用腹腔镜探查以明确感染灶，特别是腹壁迟发感染，大多为丝线感染引起，腹腔镜探查可清楚发现这些感染潜在复发因素，有助于确定清创范围。（2）对于发生肠瘘的病例，腹腔镜探查有助于明确病变肠段的位置，然后再行清创探查、肠管修补或肠切除手术，较直接开放手术更有针对性，有利于降低肠液污染创面的风险。（3）近年来，部分吸收型大网孔通透性高的防粘连材料为减少补片感染提供了更多可能，感染灶清除后或肠瘘修补后，无论创面是否被污染，补片继发感染的风险均高于无菌型腹壁疝，故选择修补方式和材料非常重要。放置腹腔内防粘连补片时如能采用部分吸收型材料，即使创面污染引起组织炎性渗出，炎性液体也可以透过补片进入腹腔而被引流或吸收，同时其组织和新生血管长入较快的优势也使二次感染风险降低，腹腔镜手术使IPOM 更简便易行。因此，目前对于合并感染和肠瘘的腹壁疝病人，除了具有腹腔镜手术绝对禁忌证，否则可常规使用腹腔镜辅助技术，但须注意，腹腔镜微创入路并不能降低清创切口的感染风险，故围手术期合理使用抗生素以及术中严格的无菌操作仍然是降低感染发生率的必要手段［15］。

5 特殊位置的腹壁疝

如果所有腹壁疝疝环位置均位于腹部正中，那么所有腹壁疝的操作难度将明显减低，但临床实际病例中许多腹壁疝位于腹壁边缘，这些边缘位置往往有骨骼、重要血管、神经等组织器官毗邻，对于这些位置特殊的腹壁疝，处置难度明显高于一般位置的病例，其复发率也高于腹部中央切口疝。腹腔镜探查在一定程度上可以降低边缘切口疝修补术中损伤的风险，而且在某些病例中使用腹腔镜技术明显优于开放手术。例如，某些妇科手术或前列腺尿路手术等引起的耻骨上缘的切口疝，或者下腹部切口疝同时合并腹股沟区直疝，这些病例的疝环位置多位于骨性边缘，常规开放手术无法以缝合等方式将补片固定于耻骨，易引起术后耻骨上切口疝的复发。笔者经验是，使用腹腔镜以类似腹股沟疝修补手术的方式游离部分耻骨膀胱间隙，将补片置入间隙并以螺旋钉固定于耻骨，然后再覆盖疝环并固定于周围腹壁，此方法可最大限度防止术后再发耻骨上切口疝，保证治疗效果。

综上所述，腹腔镜技术在复杂腹壁疝的治疗中仍有巨大应用潜力，不止是具有分离粘连、探查隐匿疝、避免误损伤、协助补片固定等作用，其更多的作用须在临床治疗中不断摸索；对比传统开放手术和腹腔镜手术的优缺点，必要时合理地结合两种手术方式，达到最佳治疗效果。

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