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脑脊液分流术是治疗脑积水的主要方法，包括脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术、腰大池-腹腔分流术和内镜下三脑室造瘘术等，目前临床上最常用的是脑室-腹腔分流术。无论哪种脑脊液分流术都可能发生并发症，如手术部位感染、分流管堵塞或断裂、过度分流以及在分流管植入部位脑脊液吸收障碍等等，还有一些特殊的脑积水患者，上述几种分流方法都不能采用又该如何处理呢？中国香港Kwong Wah医院神经外科的Peter Yat MingWoo等报道1例实施脑室-胸骨分流术治疗交通性脑积水的个案，发表于2015年9月《Operative Neurosurgery》杂志上。
54岁、女性患者，于糖尿病肾病晚期进行持续腹膜透析，伴发亚急性细菌性心内膜炎致心衰，治疗6个月。因突发蛛网膜下腔出血入院，脑血管造影提示右后交通动脉动脉瘤破裂，给予血管内介入治疗。栓塞术后15天，神志迷糊、GCS意识评分14-15分和蒙特利尔认知评分17-30分。CT扫描诊断为交通性脑积水，腰穿测压为21mmHg。超声心动图示左心室射血分数（LEVF）为48%，未发现心脏瓣膜赘生物。因患者必须接受持续腹膜透析，脑室-腹腔分流术不利于控制腹腔感染，脑室-心房分流术可致使细菌性心内膜炎的反复发作。最后征得患者同意，实施脑室-胸骨分流术，手术过程如图1所示。
图1. 脑室-胸骨分流术示意图。A. 在胸骨柄上钻长度≤4cm的隧道；B. 将分流管安置在头颈右侧走行，以胸骨切迹为标志做“L”形切口；C. 对放置分流管的路径作出标记；D. 胸骨柄上所作的隧道应位于中线，并平行于长轴；E. 将留置针置于隧道内确认隧道长度以及能否吸收生理盐水；F. 在隧道内放置硅胶分流管，并将其卷曲固定在对侧胸锁乳突肌肌腱上。
术后患者未出现明显并发症，5天后下地活动，CT示脑积水得以缓解；未发生胸骨骨髓炎；切口愈合良好。术后6月CT三维重建图像示分流管末端位于胸骨柄内，而且没有脑脊液积聚于纵隔内；胸骨形态完整，没有骨软化（图2）。分流术后随访3年，患者没有发生心功能恶化和与分流手术相关的并发症。
图2. A. 患者术前头部CT示脑积水；B、C. 行脑室-胸骨术后患者复查CT示脑积水明显缓解；D、E. 术后6月作CT三维重建图像示分流管位置良好。
作者认为，该手术必须在胸骨柄上钻成一条理想的隧道。隧道长度≤4cm，避免操作不慎穿破胸骨后皮质或进入上纵隔损伤头臂动脉。术中还应注意胸骨内潜在的血管走行。手术可能会引起胸骨的急性医源性骨折，或因长期脑脊液浸泡导致骨软化和病理性骨折。另一个值得关注的问题是术后瘢痕形成，尤其是对于有皮肤疤痕家族史的年轻患者或肤色较深的患者。脑室-胸骨分流术的禁忌症有：①气管切开的患者；②胸骨骨折或有胸骨切开史的患者；③患成骨不全症或有严重骨质疏松的患者；④局部感染；⑤心脏右向左分流的患者。
简而言之，对常规分流术处理脑积水有禁忌的患者，脑室-胸骨分流术可作为一种治疗选择。随着临床上的推广应用，脑室-胸骨分流术的安全性、持久性和有效性可能得到进一步验证。
（兰州大学第二医院牛亮编译，复旦大学附属华山医院花玮博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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发表于 2016-4-8 06:50
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发表于 2016-4-12 23:34