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作者：池畔 陈致奋
做好腹腔镜结 直肠癌手术离不开 超声刀。用得好，它是一把刀、剪、钳与结扎器，使解剖层面清晰、赏心悦目，术中出血少、术后不出血；用不好，只当它是把剪刀，则解剖层次不清、血肉模糊、术后并发症多。由于对超声刀性能不了解，认为其止血效果差、速度慢，转而求用热损伤大的单极电刀，在“膜外科时代”，电刀最大的缺点是在行完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）与全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）时，使膜破裂、走错层面。本人将近15年使用超声刀行腹腔镜结直肠癌手术经验总结为“刮、捅、切、削、推”五字决技巧。每一技巧均通过文字描述，配合相应手术录像片段（通过《中华胃肠外科杂志》微信平台），供同道们参考。
一、刮 应用于主干血管根部骨骼化淋巴清扫，刀口微张，激发慢档，用刀刃在血管鞘表面与其平行刮除软组织，如刀刃与血管干成角刮擦，可能切破血管造成大出血。见图1及录像（长按页面最下方二维码，查看手术视频）。 图1 刮，裸化肠系膜下动脉
二、捅 行主干血管根部骨骼化淋巴清扫时，在分离背对主刀的血管根部，闭合超声刀或用刀刃平行于血管，继发慢档轻柔捅穿，可结合上述的“刮”法，分离血管根部。见图2及录像2-3。 图2 捅，分离结肠中动脉
三、切 1、可用于薄组织的切开，如腹腔筋膜，刀口微张含住组织，在有张力的状态下激发快档，于拟切开线上连续快速前行，犹如使用电刀。见图3及录像4。 图3 切，快速切开右侧直肠旁沟
2、 对于2-3mm血管（如幽门下血管）可直接应用慢档一次性切断，对于3-5mm的血管（如乙状结肠或左结肠血管），可在无张力状态下，先凝固远心端，呈灰白色改变后向近心端移动一个刀位距离，再次凝固后切断。如在有张力状态下行上述操作，则可能造成出血。见录像5-6。
四、削 可用于腹膜后间隙、直肠前后间隙的分离，前提是在良好张力状态下，于疏松软组织的间隙内，刀口微张，激发快档，与分离平面平行削切，如张力不好，则可能削破筋膜，走错层面、或出血。见图4。
图4 削，分离右侧Toldt间隙 1、右腹膜后间隙的分离
由于右Toldt筋膜从外向内覆盖右肾前筋膜，十二指肠与胰头被摸，故首先从下向上、从内向外，主刀与一助的肠钳分别夹住已切开的系膜一侧，一助应用小纱布按压肾前筋膜从而形成对抗牵引，可清楚显示疏松的右腹膜后间隙，而便于主刀应用超声刀快档切割。见录像7。
2、左腹膜后间隙的分离 同右腹膜后间隙，从下向上，从内向外锐性分离。见录像8。
3、直肠后间隙的分离 首先钝性分离显露位于直肠后间隙两侧的腹下神经后，一助用吸引器向上前推挡直肠系膜，便于及时吸除烟雾，主刀左手钳夹持小纱布按压骶前筋膜对抗牵引，沿直肠系膜弧形、类似削苹果，应用超声刀快档切割疏松组织。当分离达腹膜返折下对应的直肠后间隙时，疏松间隙突然消失，此时到达直肠骶骨筋膜。切开直肠骶骨筋膜有三个结局：①由此切断直肠骶骨筋膜，立即发现重新进入一疏松间隙，此时进入肛提肌上间隙，可清晰见到蔓状的骶前静脉丛；②如遇阻力，沿骶骨筋膜表面筋膜向上切开则进入直肠系膜内，可见骶前大片脂肪组织残留；③如将直肠骶骨筋膜（融合筋膜）分开，则骶前光滑，未见静脉丛，则最佳。直肠骶骨筋膜切开的三个结局，如图5及录像9所示。
图5 切开直肠骶骨筋膜的三个结局
4、直肠前间隙的分离 直肠前间隙内常见三个解剖径路：（1）邓氏筋膜前间隙：即在邓氏筋膜前方分离，切除邓氏筋膜，此法容易损伤NVB，仅适用于肿瘤位于直肠前壁且可疑累及邓氏筋膜者；（2）直接进入邓氏筋膜前叶与后叶（直肠固有筋膜）间隙：因为邓氏筋膜上段太薄，此法分离很容易造成直肠固有筋膜破裂。如直肠固有筋膜破裂并进入了直肠固有筋膜下间隙，则不符合TME要求，为错误间隙；（3）先按第1条所述进入邓氏筋膜前间隙，在距离精囊腺底部0.5 cm或者更远处横断邓氏筋膜前叶、女性患者在距离腹膜返折4-5cm处横断邓氏筋膜（图6-7），进入邓氏筋膜前叶与后叶（直肠固有筋膜）间隙，此法容易寻找到无血的解剖层面，且有利于保护位于两侧邓氏筋膜前外侧的NVB。进入邓氏筋膜前间隙前，应于腹膜返折上1.0cm弧形切开，主刀用左手钳抓住已切开的腹膜返折，助手抓住已切开的腹膜返折上方腹膜，形成对抗牵引，即可显露良好的邓氏筋膜前间隙，便于超声刀的快档切割。见录像10-11。
图6 男性直肠前间隙的分离
图7 女性直肠前间隙的分离
五、推 在直肠前、后与两侧间隙应用超声刀从后向前推切疏松组织。见图8。
图8 推，分离直肠后间隙与肛提肌上间隙
1． 直肠后间隙的分离 在切开直肠骶骨筋膜后，由直肠后间隙进入肛提肌上间隙，沿肛提肌表面疏松组织从下向上，应用超声刀快档切割，类似于理发师应用推刀推剪头发的动作。见录像12。
2. 直肠前间隙的分离 沿邓氏筋膜表面，由后向前，应用超声刀慢档推切疏松组织，女 性病人要注意避免切割至**后壁， 男性病人在距精囊腺底部1.0cm处横断邓氏筋膜（以保护邓氏筋膜前外侧的血管神经束），进入邓氏筋膜与直肠固有筋膜间隙，继续完成推切分离。见录像13。
3. 侧方间隙的分离 在直肠前、后间隙分离后，在分离侧方间隙时，对抗牵引十分重要，在显露的Holy间隙内，闭合超声刀口，从后向前推切分离。见录像14-19。
六、综合应用 无论直肠的高、中、低位裸化肠管周围软组织，原则上首先紧贴肠壁精准找到肠壁与软组织间隙，可用吸引器与肠管平行钝性分离，避免损伤肠管，然后从外向内环形应用超声刀慢档横行切割软组织，当分离近肠壁时，应将刚切割组织的超声刀头置于近端肠管降温后，方可继续分离，以免刀头灼伤肠管，致吻合口漏。见录像20-22。
参考文献(略)
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发表于 2016-4-7 21:30
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