一例慢性阻塞性肺疾病并慢性肺源性心脏病的治疗

c****n

患者，男，68岁，农民（10多年前来城区以收卖废品为生至今）。患者自40岁左右起时常因为天气变化或受凉后逐渐咳嗽，咳痰，咳黄色浓痰，无臭味，常常需要输液（具体药物不详）治疗后才能好转。每年发作2到3次，多在冬春和夏秋季节变化时发病，发作时无气喘，心悸等，农活不受影响。60岁起咳嗽，咳痰加重，以早晨为剧，咳白色泡沫样痰，有时候也咳黄色浓痰，无臭味,活动后如骑三轮车，搬纸盒子等废品时感气促，心悸，休息后可缓解，经常在当地诊所以“慢性支气管炎，肺气肿”治疗，好转。一周前患者收废品淋雨后再次咳嗽，咳白色泡沫样痰，发烧，最高时38.9摄氏度，气促，心悸在当地诊所治疗5天，处方如下：5%GS250ml+头孢拉定3.0 静脉滴注 每日一次；NS250ml+利巴韦林0.6 静脉滴注 每日一次：氨溴溹100毫升*30mg  静脉滴注 每日一次。效果不理想于两天前在老伴搀扶下转入我处。患者有20多年烟龄，每天一两包，60岁时病情加重后已戒了8年。其他无不良嗜好。否认有冠心病，高血压，高血糖等病史，否认有药物过敏史。
昨天上午患者就诊时：
患者，咳嗽，咳黄色浓痰，痰液浓稠，能拉出长长的丝状，无臭味，呼吸明显急促，心悸，活动受限，需靠坐在床头为适。体温：38.1摄氏度，心律116次/分，呼吸32次/分，血压130/85mmHg. 患者体格清瘦，神志清楚，慢性重病容，被动半卧位。巩膜和全身皮肤无黄染，表浅淋巴结无肿大。颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽。两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音。两肺呼吸音减弱，双肺可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，心音遥远，心律116次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音增强，三尖瓣3/4期收缩杂音。腹部平软，肝肋下,剑突下可扪及，质中，边缘钝，无触痛。肝颈静脉回流症阳性。无移动性浊音。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查正常。
考虑：
慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病，右心衰，病情较重，要求患者去大医院治疗，患者已经济条件太差为由拒绝，但不反对去大医院做些检查（只做了血常规和心电图，其他的如胸片，血气分析等拒绝做）
血象：白细胞增高（数据不好打），中粒0.81，其他正常；心电图示右心室肥大改变。
诊断：
慢性阻塞性肺病（COPD 急性发作期）
慢性肺源性心脏病（急性加重期）
右心衰
2型呼吸衰竭？？（没有相关检查）
昨天上午11时在患者本人，家属两名（老伴和其儿子）签字为据的情况（不知道有无法律效应？本人再三拒绝接手，不得已签字）下硬着头皮开始治疗
第一：控制感染：NS100ml+头孢曲松2.0 静脉滴注 每日两次；5%GS250ml+异帕米星0.2 静脉滴注 每日两次;
第二：化痰，解除支气管痉挛，纠正缺氧：沙丁胺醇，糜蛋白酶 雾化吸入 每日两次；氨溴溹100毫升*30mg  静脉滴注 每日2次。低浓度氧气持续吸入。口服喘定片0.1 每日三次，肌肉注射**5毫克每日两次。
第三：控制心衰，未处理
今天上午10时（昨晚处理加吸氧完已是夜晚12点）患者来诊：体温正常，气促好转（呼吸25次/分）心律102次/分，心悸，但仍然活动受限，被动半卧位。口唇无紫绀。尿量增加。双下肢凹陷性水肿稍减轻。
处理：第一，第二同上
第三：控制心衰：**20毫克推；口服安体舒通20毫克 每日两次；西地兰0.2毫克+5%GS20毫升推；口服10%氯化钾10毫升 每日两到三次;5%GS250ml+参麦50ml  静脉滴注  每日一次

飞*

处理很得当，是不是应该加一点降低肺动脉压和改善微循环的如丹参等。

踏**牛

{MOD}.学习了l

z****g

今天到医院见习见一病人，咳嗽咳痰10余年，气促5年，发现双下肢凹陷性水肿2月。可是心脏彩超，心动图，心电图并未见异常，听诊也不见异常。也没有深静脉血栓。好奇怪，应该怎么考虑？求指点。

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此消息发自Android版诊疗助手

旧**迹

zitengggggg 发表于 2016-4-6 21:00
今天到医院见习见一病人，咳嗽咳痰10余年，气促5年，发现双下肢凹陷性水肿2月。可是心脏彩超，心动图，心电 ...

引起下肢水肿的原因很多，不要局限在心脏方面，比如***性？***性？营养不良？神经源性？特发性？等等。

a****i

病位病因主要在肺，内伤为主，外感引动，本虚标实之证，这类病中医治疗效果比较好．

z****g

旧日足迹 发表于 2016-04-07 15:08:00
引起下肢水肿的原因很多，不要局限在心脏方面，比如***性？***性？<!--IIYITAG:8:ying ...

嗯嗯，谢谢你。我查看过了，肝肾良好，体重的确偏低但是应该不至于水肿。所以才疏学浅还是考虑往肺心病考虑。会不会是因为是COPD急性加重，缺氧加重，肺毛细血管收缩，肺动脉压升高而心脏来不及代偿引起？还是说，长期缺氧和使用激素造成水电解质紊乱引起钠水潴留？

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此消息发自Android版诊疗助手

y***l

{MOD}.学习了。

金***堂

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性气道炎症性疾病，是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。由于 COPD 的疾病特异性，除了呼吸道症状，中重度患者其病情还随时间的延长而加重。
对此，荷兰马斯特里赫特大学医学中心的 Wouters 等人开展了一项研究，旨在确定晚期 COPD 患者其基线和特定健康状态下的疾病进展纵向决定因素。该研究发表在 International Journal of Nursing Practice 杂志上。
研究纳入 85 例晚期 COPD 门诊患者。分别于基线、4 个月、8 个月和 12 个月对受试者进行随访，并收集以下资料：人口统计学资料、身高、体重、共病以及氧疗情况。
其中，患者呼吸困难和疲劳的严重程度通过数字评分法（NRS，0 ～ 10 分）评估；焦虑抑郁症状通过医院焦虑和抑郁量表（HADS）评估；应用护理依赖量表（CDS）评估患者护理依赖程度；通过起立 - 行走计时测试（TUG）评估患者的日常活动能力；使用圣乔治呼吸问卷（SGRQ，0 ～ 100 分，最佳 - 严重）评估患者的疾病特异性健康状态。
结果显示，患者基线的平均 SGRQ 总分平均为 54.9 分。在经过 1 年的随访后，35 例患者报告疾病情况改善，37 例患者报告疾病恶化，其余 13 例患者报告健康状态稳定。病情改善或保持稳定的患者随时间的增加其 SGRQ 评分和 NRS 评分越高。以下因素是晚期 COPD 患者特定健康状态下的疾病恶化预测因素：基线时较低的 SGRQ 评分、较高的抑郁评分和较长的 TUG 时间，以及在随访 1 年内完成 TUG 所需时间的延长和呼吸困难次数的增加。
从该研究来看，基线时健康状态较好、抑郁症状更多、共病更多的患者，以及随访时出现并存病恶化、呼吸困难加重的患者，提示其病情可能恶化。当前研究加强了对患者活动能力的**，因此将呼吸困难作为治疗项目的一部分可优化晚期 COPD 患者的疾病特异性健康状态。

麦*冬

地米可导致水钠储留，最好还是用起效快，半衰期短的氢化可的松或者甲泼尼龙。其它治疗很规范。利尿不宜过快，否则痰液变粘不易排出。小剂量利尿剂。患者病情重，治疗需要一定时间。

麦*冬

地米可导致水钠储留，最好还是用起效快，半衰期短的氢化可的松或者甲泼尼龙。其它治疗很规范。利尿不宜过快，否则痰液变粘不易排出。小剂量利尿剂。患者病情重，治疗需要一定时间。