心绞痛、高血压、高血糖、类风湿——怎样安排用药呢？

x****n

【一般情况】性别：女  年龄：63  职业：城镇居民
【主诉】活动后胸闷，心前区疼痛10年，再发伴加重2天
【现病史】于10年前无明显诱因觉胸闷、气短，心前区不适，继之心前区疼痛，范围约拳头大小，持续3-5分钟，劳累后症状明显，休息后逐渐好转，不伴压榨感，无大汗，未系统诊治。上述症状反复发作，曾就诊于当地医院诊断为“冠心病”给予扩张冠脉治疗后（具体不详）症状可缓解，近一年来渐觉胸闷气短较前加重，静息中仍发作，自服硝酸脂类药物症状可缓解。活动耐量下降，出现尿量减少，并双下肢水肿，夜间时有憋醒症状。于昨日患者无诱因再次出现心前区疼痛，持续约10分钟，自服药物后（具体不详）症状缓解不明显。为求进一步诊治***。病来反酸，上腹部不适感，无头痛，无恶心呕吐，无意识障碍,无抽搐及二便失禁,无肢体运动障碍,饮食欠佳，睡眠可,二便正常。
发现血压增高病史10年，出现头痛头晕症状，测量血压最高值为230/120mmHg。口服硝苯地平缓释片有效，血压波动于150/90mmHg。
发现血糖增高病史10年，伴口干、多饮多尿症状，测量空腹血糖最高为27.1mmol/L。近一年出现四肢末端麻木感。给予口服二甲双胍降糖药有效。近期血糖未测。尿频，尿急、尿痛40天，反复发作，未服药。
类风湿病史15年，关节疼痛，活动受限，晨起或受凉后症状加重。以上级医院化验；确诊为类风湿性关节炎，间断口服药物。双下肢活动受限。不能自主站立行走。
尿频，尿急、尿痛40天，反复发作，未服药治疗。
既往否认肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤史，无药物过敏史。


【查体】发育正常，营养中等，神清语明，自主**，坐轮椅推入病房，查体合作，问答合理。血压120/80mmHg。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。双下肢活动受限，四肢肌张力正常，肌力5级。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。双侧巴彬斯基征阴性。


【辅助检查】
心电图:窦性心律，ST-T异常。复查无动态演变。
X胸片：双肺纹理增强；主动脉硬化改变；心影增大；右膈升高。
腹部B超：脂肪肝；胆囊结石、膀胱壁增厚、毛糙。
化验：
血常规：白细胞9.7×10⁹/L，单核细胞比率10.5％。尿常规：WBC5875/Ul，RBC25/U，尿蛋白++，尿糖++，血脂：甘油三酯 3.53mmol/L。空腹血糖：14.9mmol/L。肝功:白蛋白 34.2g/L。离子：血清钾3.3mmol/L。肾功：BUN4.1mmol/L，Cr65umol/L。肌钙蛋白阴性。


【初步诊断】
1.冠心病 不稳定性心绞痛？心功能3级
2.高血压病3级 极高危
3.2型糖尿病
4.类风湿性关节炎
5.泌尿系感染               
6.低钾血症，低蛋白血症，高甘油三酯血症
7.脂肪肝，胆囊炎，胆石症


【诊疗经过】
该患者类风湿病需要长期服用激素，带来的问题是血糖控制很难，入院后调整降糖药，血糖逐渐得到控制，监测血糖值（仅查空腹）16.8，14.4，13.2，12.9，12.5，12.3，12.5，10.9，10.6，7.8mmol/L。

【讨论】
1.请您给这个患者制定一个治疗方案！
2.长期维持口服激素的患者在控制血糖过程中应该注意什么？

a****生

1.请您给这个患者制定一个治疗方案！
①继续应用原来药物巩固治疗类风湿，以防病情波动。
②双联抗血小板基础上，给予抗心绞痛、抗高血压、纠正心衰和调脂药物：可给予阿司匹林、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯、卡托普利、硝苯地平缓释片、螺内酯以及他汀类调脂药物等。
③密切监测血糖，在原来降糖药的基础上可给予胰岛素控制血糖；或暂停降糖药物，常规胰岛素降血糖，稳定后再应用降糖药物。
④其它对症支持治疗。吸氧、卧床休息、低盐低脂饮食、注意电解质的调整，盐酸曲美他嗪、1,6二磷酸果糖、适量应用白蛋白、抗生素预防感染等。
2.长期维持口服激素的患者在控制血糖过程中应该注意什么？
糖皮质激素小剂量口服以及局部注射对于缓解ＲＡ患者的病情活动非常有效。即使病人接受一种或多种ＤＭＡＲＤｓ治疗，活动性ＲＡ患者的致残性滑膜炎可在停用糖皮质激素后复发，因此许多患者对糖皮质激素有功能性依赖并须长期服用。新近的研究证据表明小剂量的糖皮质激素能减缓关节破坏的进度，停用后关节破坏加重，因此糖皮质激素具有缓解病情的潜能。然而，考虑全身使用小剂量糖皮质激素时必须时刻权衡利弊。长期口服小剂量糖皮质激素的副作用包括骨质疏松、高血压、体重增加、体液潴留、血糖升高、白内障、皮肤脆性增加以及潜在的过早动脉硬化。为长期控制疾病，糖皮质激素用量应保持在最小有效剂量，对大多数ＲＡ患者来说，**用量应≤１０ ｍｇ／ｄ。有血糖异常者，必须检测血糖，及时调整应用降糖药物，血糖控制仍不佳者，及时给予胰岛素治疗。
以上浅见，供参考。

a****i

病史血压极高，查体时却血压正常，提示肌体由亢进状态转为沉衰，且服常用缓解药物后症状缓解不明显，考虑此次患病以虚证为主，有别于之前的发病．

y***l

学习了，有临床意义。

H****U

我的治疗方案：1、继续应用抗类风湿的药物巩固疗效，防止病情复发或加重。
2、针对冠心病：应用阿斯匹林、硝酸脂类、高血压用厄贝沙坦、硝带地平缓释片，降脂类非诺贝特类。
3、针对糖尿病停用双胍类降糖药，用胰岛素治疗。
4、针对泌尿系统感染可用阝内酰胺类十NaCOH治疗。控制感染，碱化尿液。
长期维持口服激素的患者控制血糖应注意什么。
激素要小剂量顿服，防止骨质疏松、体重增加:脂肪重布，防止因长期应用激素导致的血糖升高及因糖尿病控制不佳引起的肾病综合征