2016年ADA糖尿病医学诊疗标准中高血压/血压控制部分解读

踏**痕

来源：国际糖尿病

哈尔滨医科大学附属第二医院    **

美国糖尿病协会（ADA）每年更新并颁布糖尿病医学诊疗标准，2016年ADA新版标准刚刚颁布。由于糖尿病的主要致死因素是心血管并发症，大约75%的2型糖尿病患者死于（MI）。动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）是70%糖尿病患者的并发症，是住院的主要原因。50%的2型糖尿病患者合并ASCVD，未合并ASCVD者未来发生MI的风险与之前曾发生MI而无糖尿病的患者等同。因此，ADA糖尿病医学诊疗标准中特别重视ASCVD及风险管理（Diabetes Care 2016; 39（Suppl.1）: S56-S71）。


1.高血压/血压控制的筛查和诊断

糖尿病患者每次随访应常规测量血压。血压升高的患者，应择日另测。

约60%左右的糖尿病患者并存，二者同时存在时，患者心血管风险水平显著增高。在糖尿病人群中，高血压发生率比年龄匹配的非糖尿病人群高1.5~3倍。其中，1型糖尿病和2型糖尿病出现高血压的时间和表现不同，1型糖尿病常于糖尿病数年后发生高血压；2型糖尿病在诊断同时甚至诊断之前可出现高血压。随着年龄和体重的增加，高血压发生率升高，ASCVD风险亦随之上升。因此，糖尿病患者就诊时，无论此前是否有高血压病史，均应常规检测血压，以尽早发现高血压并予以干预。

2.高血压/血压控制的目标

糖尿病合并高血压患者的血压控制目标应改为＜140/90 mmHg。

⑴ 降压降压目标值为何存在争议？

有效的降压治疗对糖尿病患者的潜在益处是多方面的，包括心血管和微血管事件的减少。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）证实，把血压降至150/85 mm Hg可降低卒中、糖尿病相关的死亡风险和视网膜病变风险44%、32%和34%。其他研究，如高血压降压目标（HOT），老年单纯收缩期高血压治疗试验（SHEP），雷米普利预防心血管、肾脏及微血管病变研究（MICRO-HOPE），欧洲老年收缩期高血压临床试验（Syst-Eur），吲哚普利防止复发性卒中研究（PROGRESS），糖尿病治疗和血管保护行动（ADVANCE）均证实降压治疗可以减少心血管和（或）肾脏终点事件的发生。

但新近公布的ACCORD降压试验以及SPRINT研究引发了降压目标值是否需要调整的争议。ACCORD研究显示，将患者血压降至119/64 mm Hg并未降低糖尿病患者主要复合终点事件风险，但卒中风险降低41%。SPRINT研究显示，将心血管高危人群收缩压降至121.5 mm Hg可以大幅降低主要复合终点事件风险以及全因死亡率和心血管死亡率，但应指出的是，SPRINT研究除外了糖尿病患者。

目前大多数的研究并无可靠证据证实将糖尿病患者血压降到130/80 mm Hg以下可以使患者更多获益，因此，欧洲和美国先后更新的高血压或糖尿病指南均放宽了糖尿病患者的血压控制目标，由原来的＜130/80 mm Hg放宽到＜140/80～90 mm Hg不等。需要指出的是，糖尿病合并高血压的流行病学特征及遗传学背景存在很大差异，因而降压目标值的确定也必须结合各国的特点。中国糖尿病防止指南和中国高血压防止指南均将＜130/80 mm Hg作为糖尿病患者的血压控制目标。

⑵ 降压目标为什么要个体化？

较低的收缩压目标（如＜130/80mmHg）可能适合某些患者，如年轻患者、有蛋白尿的患者和/或那些伴有高血压并有一个或一个以上动脉粥样硬化性心血管危险因素的患者。对于老年患者，不建议药物治疗将血压降到＜130/70 mm Hg以下；将收缩压降到＜130 mm Hg并未显示能够改善心血管结局，将舒张压降到＜70 mm Hg与较高的死亡率相关。

老年糖尿病伴高血压的患者常并存心脑肾等器质性病变，急剧大幅的降压治疗可能会对患者产生不利影响，设立降压药物治疗的血压低限有助于避免危险。在临床工作中应结合患者具体情况，如果是中青年患者、一般状况较好、无靶器官损害，其血压控制目标可比较严格，特别是卒中高风险的患者需要在安全范围内更加严格地控制血压；如果是老年患者、一般状态较差、血压波动大、已存在严重的心脑肾并发症，其血压控制目标就应该放宽，以免舒张压过低对冠状动脉血液灌注产生不利影响，从而引发死亡。

对于糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性患者，为了优化长期妊娠健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标为110～129/65～79 mm Hg。由于降压治疗可减少胎盘和胎儿的血供，因此对于妊娠期高血压患者应采取既积极又谨慎的血压管理策略。对于妊娠前应经服用降压药物的慢性高血压患者和孕前轻中度血压升高的孕妇，因存在血管的生理性舒张，在孕早期血压可能下降，应注意血压监测并及时调整药物剂量，以免低血压的发生。

3.高血压/血压控制的治疗

⑴ 以改善生活方式为基础

建议血压＞120/80 mm Hg的患者改善生活方式以降低血压，包括超重或肥胖者减轻体重、采用减少钠和增加钾摄入的DASH（阻断高血压膳食疗法）膳食结构、适度酒精摄入以及增加体力活动。如果生活方式干预3~6个月血压不达标，应考虑药物治疗。

⑵ 药物治疗方案介绍

明确的诊室血压≥140/90 mm Hg患者，除接受生活方式治疗外，还应立即开始接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。

糖尿病合并高血压的患者的药物治疗方案应包括一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），但不联用。如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物替代。为使血压控制达标，常需多种药物（包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和ACEI/ARB）。如果应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐/估算肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。

ACEI或ARB类药物应该是治疗高血压的首选药物，其降压效果肯定，且对糖代谢产生有益，充分阻断RAS有助于进一步发挥靶器官保护作用，因此在许多国家指南中均推荐将ACEI/ARB作为伴糖尿病的高血压患者的首选药物。各类药物的降压作用均具有剂量依赖性，但ACEI/ARB的不良反应风险与药物剂量增加无密切关系，因而将此两类药物增加至最大剂量可发挥更好的治疗效果，但不会显著增加不良反应事件。因此，2016年ADA新指南建议，血压未达标时，可为伴高血压的糖尿病患者应用最大剂量的ACEI/ARB，必要时加用CCB、噻嗪类利尿剂、β-阻滞剂。

⑶ 因降压药具有潜在的致畸作用，妊娠患者需进行适当的生殖咨询

妊娠期高血压关乎母子预后，慢性高血压与妊娠期高血压可显著增加母体与胎儿的不良结局，因此，防止高血压进展是高血压孕妇最大的获益。药物及给药途径的选择主要取决于医师对药物的熟悉程度和经验、药物的副作用、禁忌症等，推荐的药物包括甲基多巴、拉贝洛尔，二线药物为硝苯地平，禁忌应用ACEI/ARB。早孕期接触ACEI有增加胎儿心脏畸形的风险，妊娠中晚期使用ACEI/ARB可导致胎儿肾脏发育不全、羊水过少、颅骨和肺发育不全、胎儿生长受限和致命的新生儿无尿肾衰竭、心血管和中枢神经畸形，甚至死亡。

4.小结

总之，2016版ADA指南有关高血压/血压控制的建议值得我国借鉴，但在实践中应从我国的国情、高血压现状、风险水平等考虑血压控制目标和管理措施。