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病例1：肩痛 病例1：肩痛 Jonas Browning，38岁，是一名资深的会计，因右肩痛而到家庭医疗诊所看病。疼痛大约持续了8周之久，并逐渐地加重。他习惯于用右手，否认右肩受到过任何的外伤，肩膀也无任何明显的疾病史。当他把右臂举过头顶以及任何高过头顶的运动都会加重疼痛。疼痛偶尔会在夜间加重。Jonas曾服用过非处方药如非甾体类抗炎药，并可得到暂时缓解。他也曾经用过非处方的止痛镇定剂和热敷疼痛的部位，而使用冰块可暂时改善症状。进一步的病史表明，Jonas经常参加网球运动，在过去的两个月内曾经频繁的打网球。打网球以及给育婴室粉刷时高过头顶的运动可以加重疼痛。他否认有吸烟和饮酒史。全身检查同样呈阴性，体检结果正常。头和颈的检查是正常的，颈椎在其活动范围内无触痛。视察其双肩发现外形及肌肉两侧对称。Jonas作了X光检查以排除骨骼异常和软组织异常，在诊所里进行了X光前后位和侧位的常规检查，表明骨骼正常和软组织钙正常。根据病人的年龄、病史和体检，则可做出侵犯性综合征的临时诊断，应该被考虑到的肩部其他的疼痛综合征有旋转套紧张或撕裂，以及钙化性腱炎。在肩峰下注射10ml 1％的纯利多卡因，大约10分钟后，肩痛有所改善，抬高手臂时，不再产生疼痛。局麻药的效力散尽之后，手臂向前弯曲和外展无力，因为Jonas的侵犯性综合征有所好转，而且与手的无力无关，所以不太可能诊断为旋转套撕裂，为此制定了保守治疗的方案，即有规律的服用非甾体类抗炎药4周，他也应暂时停止打网球和粉刷活动。在Jonas其肩不痛以及可以重新开始规律的打网球之后，全科医生大约对他进行了10周左右的随访。
(一)流行和可及*** 家庭医生在照顾其服务的人群时，通常都会遇到肩痛和肩伤的病例。肩痛和肩伤无特定好发的年龄，性别，种族或职业。一个提[根据相关法规进行屏蔽]科医疗服务的家庭医生可能会遇到患糖尿病的母亲所生的巨大新生儿发生的锁骨骨折的情况，业余棒球或垒球投手不正确的热身训练和不正确的投球技术可以导致肩痛，专业队的队员同样也会发生肩痛。打字员弯腰进行计算机键盘操作，因为不良的姿势会产生肩痛。通过正确的人体工效学的咨询，其肩痛会好转。发烧，肩痛及被诊断为风湿性多肌痛的老年妇女，需要仔细的观察以排除关节败血病。为了做到正确的诊断，经验丰富的医师会利用病人的病史，运动性的活动和职业或***习惯等资料，而做出正确的鉴别诊断。因为大量的临床疾病可以表现为肩痛，以及病人的表现也各不相同，所以很难确定寻找家庭医生照顾的人群的肩痛发生率。简单来说，每一个行医的家庭医生都会遇上肩部疼痛、强直、无力或不稳定的病人。
当肩部疾患的严重程度和/或忍耐力超过了病人忍受的限度，他们就会寻找医生的医疗照顾。病人常常自己用非处方止痛药、非甾体类抗炎药和传统的运动膏进行药物治疗。当肩部受到急性外伤如脱臼、肩锁骨关节分离和骨折等情况并且是在晚上或周未发生时，病人通常会到当地的急诊处进行急性治疗。作为队医的家庭医生可以在运动场上诊断损伤和实施治疗。
(二)肩痛的相关评价
生物学评价
家庭医生在仔细的考虑肩部的解剖学的基础上经过询问病人的病史和对病人进行体检后，可以对最常见的肩部疾病做出诊断。辅助的试验比如常规X光片或实验室观察应该以病史和体检为依据。允许病人讲述他们的经历会产生一些良好的效果，比如“我损伤了我的肩……”暗示外伤或运动的机制，和“我的肩损伤了……”这时，检查医师应当考虑过度使用综合征或继发的（原发性）肩病。
大多数有关肩部的主诉可以被概括为疼痛、运动受限（强直）、无力或不稳固（脱臼）的复合症状。细致的病史检查可以发现，病人或者是主动的损伤肩部或者是有外伤病因，负责检查的医师应该考虑到诊断所需的基本情况，包括病人的年龄、职业、爱好、生活方式、健康状况和并发症。
同时检查异常的肩部和正常的肩部，病人应当正确的穿着衣服以利于视察和彻底的检查。每个病人都应该被进行系统的肩部检查，包括观察、触诊、运动幅度、力量试验、神经学评价和特殊的激发性试验。检查员应该尽量地去发现对称性、肿胀、青肿和/或肌肉萎缩。触诊病人肩部的骨骼结构时，应注意其是否有触痛和为成像研究做出评估，应当对肩锁关节的触痛或脱臼做出检查。
家庭医生应当熟悉一些特殊的激发性试验方法，用以检查特定的肩部疾病。前侧和后侧的紧张试验分别用来评价盂肱关节前侧和后侧的稳定性。用于检查肱盂内侧不稳定性的沟征试验是通过向手臂施加向下的牵引力来完成的，当肱骨头离开关节盂时注意皮肤的凹陷。 |
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发表于 2016-3-22 14:31
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