肾功能不全，如何建议患者下一步诊治疗？

x****n

【一般情况】性别：女，年龄：64岁，职业：城镇居民。
【主诉】反复胸闷气短5年，加重伴发作性胸痛10天
【现病史】5年前于劳累后出现胸闷伴气短、心前区不适，症状持续约1-2分钟，休息后症状可自行缓解。后上述症状反复发作，曾就诊于当地医院诊断为;冠心病，经住院治疗病情好转。出院后未系统用药，上述症状仍时有发作，近10天无明显诱因出现上述症状加重伴反复发作性胸骨后疼痛，为闷痛，无放散痛，症状持续约3-5分钟，含服速效救心丸症状可缓解，自行于诊所输液治疗（具体不详）病情无明显改善，为进一步诊治，今来我院，病来有头晕，乏力，烧心、反酸，无发热，无咳嗽咳痰，无咯血，无腹痛腹泻，无意识障碍，无肢体运动障碍，无抽搐，饮食夜眠欠佳，二便正常。
高血压病史10年，血压最高达190/100mmHg，平素口服卡托普利降压，血压不稳定。
【既往史】卵巢囊肿术后30余年，子宫肌瘤术后28年，甲状腺结节术后10年，否认药物过敏史。
【查体】血压160/90mmHg，意识清楚，言语清晰，查体合作，问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊音清，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级，肌张力正常，指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常，双侧巴彬斯基征（-）。颈无抵抗，克匿格氏征（-）。
【化验检查】心电图：窦性心律；T波异常。胸片显示主动脉硬化，心肺正常。

                               
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肝功正常；钾钠氯正常；血脂正常；BUN：7.8，CR131；肌钙蛋白正常。血尿常规见图。
【讨论】
1.该患者肾功能不全的可能病因是什么？在基层怎样简单判断肾衰的原因？
2.下一步该做点啥？

周**2

左肾囊肿58*43，这个囊肿已经很大了，应该对正常的肾组织有压迫了，需要做手术摘除的。

我认为肾功能不全与肾囊肿有关

a****生

综合分析楼主提供的资料，患者冠心病、不稳定心绞痛，高血压病（3级，极高危）、多囊肾等诊断成立。同时患者既往有多次手术史，卵巢囊肿术后30余年，子宫肌瘤术后28年，甲状腺结节术后10年。此次发现肾功不全，引起肾功不全的可能原因是肾脏本身病变（多囊肾）和肾外因素两方面原因共同影响的结果。其中高血压肾损害、肾动脉硬化狭窄的影响不可忽视。
下一步首要的是治疗急性冠脉综合征的同时，把血压降下来，把肌酐降下来，药物要调整。其次做肾脏血管彩超评估病情；必要时请泌尿外科会诊，协助诊断，指导治疗。

L****5

囊肿引起的

k****1

不能全说多囊肾的原因，肾功能不全的病因不单单是肾内的疾病造成，上述“高血压病（3级，极高危）”应该和肾功能不全有着密切关系。高血压造成的肾病损害绝对不可忽视。一般的肾囊肿是不会影响肾功能的。但是囊肿多发就实在不好说了。

山**暝

先控制血压、降血脂，治疗肾动脉狭窄后，如肾功能再不恢复，可肾囊肿开窗。

c****3

1、该患者肾功能不全的原因可能是肾囊肿，多发的不排除成人多囊肾。同时高血压可以引起肾功能损害，多囊肾也可以产生高血压，特别是有子宫肌瘤以及卵巢囊肿病史。在基层判断肾衰一个是尿量，一个是尿常规，一个是肾功能。
2、下一步需要做的基本是对症支持治疗，可以测量血液内肾素血管紧张素，是否由于肾囊肿引起，该患者有长期胸闷病史，治疗上还是以控制血压为主，同时减少食盐摄入量。

旧**迹

患者肌酐偏高，注意复查除外肾前性。

y****Q

棘上韧带位于浅层，棘间韧带位于深层。在胸椎或腰椎，由于慢性劳损等原因，棘上韧带可以出现炎症反应，病人可以有局部的固定性疼痛和压痛，这种情况称为棘上韧带炎，棘上韧带炎常常发生在胸腰交界部位。
治疗首先纠正不良姿势，局部热敷限制活动，症状不缓解可以局部注射或者小针刀松解韧带。

x****n

（转）囊肿性肾脏病
　　是指在肾脏出现单个或多个内含液体的良性囊肿的一大组疾病。过去囊肿在其体积不大时常因无症状而不易被发现，但自从B超和CT应用以来(前者可发现0.5～1cm直径的囊肿，后者可发现直径0.3～0.5cm者)，病例明显增加，囊肿性肾脏遂成为临床上常见的一种肾脏疾病，其中以单纯性肾囊肿最常见，其次是多囊肾，后者病变广泛，并可影响肾功能，故临床意义较大。
　　
　　多囊肾
　　多囊肾是肾脏的皮质和髓质出现无数囊肿的一种遗传性肾脏疾病，按遗传方式分为二型：①常染色体显性遗传型，此型一般到成年才出现症状，故又称成人型；②常染色体隐性遗传型，一般在婴儿即表现明显，又称婴儿型。
　　
　　多囊肾的临床表现
　　幼年时肾保持正常大小或略小，偶可发现些小的囊肿。随年龄增长，囊肿的数目和大小均逐步增加，但进程缓慢，多数到30岁以后囊肿和肾脏长到比较大时才出现症状。常见症状有：①肾脏肿大：可大于正常5～6倍，两侧可有明显差别。肾脏肿大早期需影像学检查才能发现，严重者腹部触诊即能发现。
②腰腹部不适，疼痛：这是肾和囊肿增大，肾包膜张力增加或牵引肾蒂血管神经引起的。突然加剧的疼痛常为囊内出血或继发感染，合并结石或出血后血块堵塞输尿管可引起肾绞痛。
③蛋白尿和白细胞尿：20～40岁病人中20%～40%有轻度持续性蛋白尿，24小时尿蛋白定量一般在1g以下。白细胞尿多见，但不一定是尿路感染。
④高血压：是本病早期的常见表现，并直接影响预后。据报道，无氮质血症的病人近60%发生高血压；肾功能正常的病人中，合并高血压时肾脏明显大于血压正常者。
⑤肾功能损害：一般30岁之前很少发生慢性肾功能衰竭，至59岁时约有半数病人已丧失肾功能而需替代治疗。
　　
　　多囊肾的肾外表现
　　(1)多囊肝：60岁以上的患者70%发现多囊肝，尸解材料更多见，90%以上病例有多囊肝，发生率并不与肾囊肿的严重程度相平行，一般较肾囊肿晚发现10年，且发展更慢。女性(特别是经产妇)发病率高且发病年龄提前，囊肿数目较多，可能是女性激素参与其形成。
　　(2)颅内动脉瘤：发生率为10%～40%，9% 的病人死于颅内动脉瘤破裂，是危险性最大的合并病。
　　(3)心瓣膜发育异常：据观察，二尖瓣脱垂发生率为26%，二尖瓣或三尖瓣关闭不全分别为31%、15%。
　　
　　多囊肾的并发症
　　(1)尿路感染：包括膀胱炎、肾盂肾炎、囊肿感染和肾周围脓肿。其中肾盂肾炎和囊肿感染比较难鉴别，出现白细胞管型和对常规尿路感染抗菌治疗反应迅速有利于肾盂肾炎的诊断；而血培养阳性和局部有压痛则倾向于囊肿感染。
　　(2)肾结石和肾内钙化：当出现疼痛加剧、绞痛或肉眼血尿时应想到并发结石的可能。据统计并发率近20%，成分以钙和尿酸最常见。
　　
　　多囊肾导致慢性肾功能不全
　　多囊肾发生慢性肾功能衰竭的机理，除因囊肿压迫、取代正常肾组织外，尚有以下两个因素：
①非囊肿组织(小管、间质、血管)的缺血、硬化和/或炎症、纤维化；
②进行性功能肾单位的丧失引起剩余的正常肾单位的高灌注、高滤过以及促肾生长因子的产生均促进肾单位的进一步破坏。因此，邻近区域的状况决定了肾功能损害的发展速度。高血压和尿路感染也是影响肾功能损害发展速度的因素。同一家族内发展至尿毒症的时限相似。
　　
　　多囊肾患者注意事项
　　(1)一般事项：避免剧烈的体育活动和腹部创伤，肾脏肿大明显时应避免腰带过紧，以防囊肿破裂。
　　(2)控制高血压：这在保护肾功能中起决定性作用。首选血管紧张素转换酶抑制剂，其他降压药如钙离子拮抗剂、血管扩张药和β受体阻断剂。
　　(3)积极防止尿路感染：多见于女性。
　　
　　多囊肾的预后
　　肾功能正常率于50岁时为71%，58岁时为58%，70岁时为23%。男性预后差，起病早者预后差。其他可人为控制的影响预后的因素有高血压、妊娠次数、继发泌尿系感染的频度等。在未进入透析和肾移植年代，本病患者出现症状后，尤其有肾功能不全者，仅能存活10年，约每3年血肌酐上升1倍，即血肌酐清除率下降一半。但若血肌酐从未升高过，且无结石、感染和严重高血压，则可存活30～40年。透析或肾移植的多囊肾病人，其寿命基本与其他透析和肾移植病人相近。
　　
　　单纯性肾囊肿与多囊肾有什么不同?
　　从发病机理上讲，与多囊肾不同，单纯性肾囊肿不是由先天遗传而是后天形成的。过去曾认为它是由局部缺血造成，近年来的研究认为可能是由肾小管憩室发展而来。随年龄增长，远端小管和[根据相关法规进行屏蔽]管憩室增加，单纯性肾囊肿的发生率亦随之增加。
　　单纯性肾囊肿自然变化缓慢，有人曾用B超进行数年追踪观察，发现其中只有少部分发生变化，主要是数目的增加，其次是大小的轻度增加，少数轻度缩小。
　　单纯性肾囊肿一般不会出现症状，常因其他目的作尿路X线、腹部B超或CT检查时无意被发现。可以出现血尿和局部疼痛，也可出现肾盏梗阻和继发感染，但不会导致肾功能衰竭。
　　
　　什么叫获得性肾囊肿病?
　　获得性肾囊肿病是指长期血液透析或腹膜透析的尿毒症病人，在无囊肿的肾脏中出现囊性变。本病的发病机理不明，大部分患者无症状，无需特殊处理。部分病人可因反复出血或感染而致腰痛或绞痛。另有报道认为，本病有癌变的可能，此时亦作患肾切除。


见于本*** 肾脏专科版，链接https://bbs.iiyi.com/thread-1256510-1.html

x****n

根据已经掌握的资料，该患者左侧肾内有多个无回声区；右侧室内有单个无回声区，个头都不小，但目前能够看到的只是多发性肾囊肿，因为病史没有提供患者有无多囊肾家族史，患者目前的高血压状态，是继发于肾脏损害，或者是肾脏损害继发于原发性高血压，暂时无法做出定论，所以在基层医院的这样的患者无法判断肾功能不全的真正原因，建议病人尽早到上级医院进一步检查肾脏的结构性损害的前因后果。内科没有治疗手段！