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[临床经验交流] 焦虑,震颤,如何应对才合适

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发表于 2016-3-9 10:45 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【前言】这个患者主要诊断没有困难,治疗效果也还好,但是一个“次要”症状,却成为困扰患者更大的难题。
【一般情况】性别:男  年龄:67  职业:城镇居民
【主诉】反复胸痛半年,加重5天
【现病史】病始于半年前患者无明显诱因出现胸闷、气短,继之胸痛,持续3-5分钟,休息后逐渐好转,不伴压榨感,无大汗,未介意,未系统诊治。以后上述症状反复发作,渐觉胸痛较前加重,静息中仍发作。自服药物(具体不详)症状不缓解。于5天前上述症状再发,以心前区及剑突下明显,持续约10分钟,伴出汗。含服药物(速效救心丸)虽暂时缓解,但随后复发。为求进一步诊治今来我院。病来反酸,上腹部不适感。无头痛,无恶心呕吐,无意识障碍,无抽搐及二便失禁,无肢体运动障碍,饮食可,睡眠欠佳,以入睡困难为主,二便正常。发现血压增高病史3年,伴头部胀痛感,测量血压最高为180/100mmHg。间断口服降压药(具体不详),血压波动于140/90mmHg。肢体静止性震颤病史1年,近期较前加重,持物时明显。不伴肢体乏力。
【既往史】脑梗塞病史3年。否认糖尿病史,无肝炎肺结核等急慢性传染病史,无外伤史,无手术史,无药物过敏史,无输血史。
【查体】神清语明,情绪不安;自主体位,步入病房,查体合作,问答合理。BP140/70mmHg。颈软,无抵抗。双肺叩诊音呈清音,呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,未触及震颤,心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。各关节活动自如,足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常,肌力5级,可见四肢震颤,运动和静止时均存在,指鼻试验完成好,无慌张步态。肢体感觉正常对称。双侧腱反射对称正常。双侧巴彬斯基征阴性。克匿格氏征阴性。
【化验检查】肌钙蛋白阴性;CK-MB正常;血常规正常;尿常规正常;血钾钠氯正常;肝功能正常;心电图动态心电图显示阶段性ST段下移(见下图)。
【诊断】冠心病,不稳定型心绞痛;
              特发性震颤;
              高血压病;
              慢性胃炎
【治疗】硝酸酯类药物;阿司匹林;辛伐他汀;果糖;兰索拉唑,阿普唑仑等
【治疗结果】入院第三天胸闷、胸痛消失;但四肢震颤更明显,走路时候显示震颤,持物时候更明显;查甲状腺功能正常;
【追问病史】患者发现肢体震颤将近1年,没有家族史,大约在一年前,一位远亲朋友患帕金森病,病情逐渐加重卧床,患者经常接触该患者。患者性格内向,遇事思虑较多!
【讨论】
1.该患者的肢体震颤符合特发性震颤吗?符合帕金森病吗?如何鉴别?
2.如何缓解该患者的震颤症状?

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 楼主| 发表于 2016-3-9 14:15 | 显示全部楼层

                               
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发表于 2016-3-9 21:12 | 显示全部楼层
先从症状上分析两者区别:
帕金森:静止性震颤,肌肉僵硬,行动迟缓,左旋多巴治疗有效,这个往往单侧肢体。
特发性震颤:动作性震颤(肢体静止时基本抖动,主要累及双上肢和头部,极少累及下肢),有家族史,饮酒后好转。
从老师给的病史资料看,个人倾向于帕金森,可以用左旋多巴治疗性诊断。
治疗可以先进行进行左旋多巴做疗性诊断,不行就对症治疗。
可以做甲功,钠离子,钙离子测量,以排除其他原因,并且询问有无头部外伤史。

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发表于 2016-3-10 00:20 | 显示全部楼层

静止性震颤是提示帕金森可能,但静止性震颤应该是随意运动减轻和病史中持物时加重不符,帕金森还合并铅管样强直、慌张步态等特异性表现均为阴性,个人倾向于特发性震颤诊断,病史特别提到病人思虑多、经常接触一位帕金森患者,所以也不能排除感应性精神障碍(追问下患者性格特点是否弱势、对这个亲戚有无情感依赖),另外需排除患者是否应用过精神类药物。治疗:患者高血压、不稳定性心绞痛,如果可以的话可以应用心得安,可以试验性应用美多芭(除外帕金森),结合心理治疗。标题提及患者焦虑,不知治疗后焦虑有无明显缓解?是否需换抗焦虑药,毕竟阿普唑仑也不是长久之计
疑问:心绞痛缓解后震颤加重原因未知(阿普唑仑剂量过如何) 、考虑患有胃炎的话是否应用阿司匹林?
个人浅见轻拍轻拍

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发表于 2016-3-10 09:10 | 显示全部楼层
纵览病史,我认为病人不是帕金森虽有静止性震颤,但无别的阳性体征.
特发性震颤也不大符合,他性格内向,:与帕金森病人密切接触有心理因素存在我顷向于强迫症

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发表于 2016-3-10 09:13 | 显示全部楼层
按精神病治疗,用些镇静药物经验性治疗看看

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发表于 2016-3-10 09:29 | 显示全部楼层
静止性震颤还是脑部供血供养的问题,气血不到,肌体不得其养,则变证百出.

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发表于 2016-3-10 09:32 | 显示全部楼层
1.焦虑症  2帕金森

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 楼主| 发表于 2016-3-10 13:54 | 显示全部楼层
cyq15333 发表于 2016-3-9 21:12
先从症状上分析两者区别:
帕金森:静止性震颤,肌肉僵硬,行动迟缓,左旋多巴治疗有效,这个往往单侧肢体 ...

没有外伤史,甲功正常,钾钠氯离子正常,钙没查!
 楼主| 发表于 2016-3-10 14:22 | 显示全部楼层
spiritxwx 发表于 2016-3-10 00:20
静止性震颤是提示帕金森可能,但静止性震颤应该是随意运动减轻和病史中持物时加重不符,帕金森还合并铅管 ...

同意你的看法,我也不倾向于帕金森病!在标题中写上焦虑就是为了起到提示作用!患者精神高度紧张,越跟你说肢体震颤,就越发震颤得明显!而且走起路来也颤,但却不是慌张步态!行走转身并无障碍!反复详查,肌张力正常!没有家族性特发性震颤病史!倾向于诊断散发的特发性震颤!但是在一次“聊天——询问病史”中,患者震颤越来越重,我就告诉患者有一种很好的药物,治疗震颤立竿见影。鉴于患者口服阿普唑仑,每晚0.8mg并不能增加睡眠,决定给氯硝西泮,2mg口服,当时立即口服,而后每晚口服1mg。患者服药后约10分钟,震颤明显减轻,基本不影响运动和动作。此后几天,震颤症状改善明显,需要仔细观察可见头部和双手轻微震颤。

所以,我倾向于诊断:特发性震颤(散发);焦虑性神经症
发表于 2016-3-12 10:24 | 显示全部楼层
远期疗效如何?用药多久可以治愈?
发表于 2016-3-14 23:24 | 显示全部楼层
xzp_dragon 发表于 2016-3-10 14:22
同意你的看法,我也不倾向于帕金森病!在标题中写上焦虑就是为了起到提示作用!患者精神高度紧张,越跟你 ...

老年人用氯硝要防止跌倒~苯二氮卓类的也不好长期搞~~~不过症状能明显缓解也是不容易
 楼主| 发表于 2016-3-26 09:35 | 显示全部楼层
cyq15333 发表于 2016-3-9 21:12
先从症状上分析两者区别:
帕金森:静止性震颤,肌肉僵硬,行动迟缓,左旋多巴治疗有效,这个往往单侧肢体 ...

您的意见非常好,这样的患者诊断原则是优先排除帕金森病。因为帕金森病没有确定的实验依据或影像依据,所以,神经内科大夫是靠眼睛看,双手摸来诊断的,看震颤,看步态,看面容,看细小动作,看书写,摸肌紧张,摸肌张力(摇),摸病理征(划)。特征性的表现:静止性震颤、慌张步态、面具脸(皮纹笑容减少)、解扣系扣困难(穿脱袜子也可)、书写有小写症;肌肉紧张,肌张力增高,巴宾斯基征一般不会阳性。诊断依据病史、症状、体征做出。如果症状不典型,不是且可排除其他脑器质性损害性疾病,可尝试稳定情绪,心理安慰等,嘱患者定期随诊。因为左旋多巴(包括多巴丝肼)等药物,对帕金森病来说,不是永久有效,一般不会尝试试验性治疗,避免不规范用药,一旦最后确诊帕金森病,可能会缩短多巴胺补充治疗的“蜜月期”。
鉴别诊断:包括特发性震颤、帕金森叠加综合征、肝豆状核变性、多发性脑梗塞脑炎、外伤造成的帕金森综合征。
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