转帖——案例：新生儿窒息的抢救

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病例特点：
1、患儿，男，半小时。因“生后不哭、青紫5分钟”入院。
2、羊水Ⅲ度，Apgar评分1分钟3分， 5分钟7分。
3、查体：反应欠佳，无明显青紫，呼吸45次/分，心脏未闻及异常。原始反射稍减弱。
4、辅助检查：脐动脉血pH 6.8。
二、入院诊断：
按照目前国内尚通行的做法，该患儿诊断“新生儿窒息（重度）”没有异议。但90年代中期以后，欧美发达国家不再仅根据Apgar评分来诊断新生儿窒息， 而是开始使用美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）共同制订的、1996年发表在Pediatrics上的窒息诊断标准。按照这个标准，该患儿暂时不能诊断“新生儿窒息”。
新生儿窒息在我国通常指“由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒”，但这种意义上的窒息只相当于缺氧（hypoxia）或抑制（depression），而不是国外严格意义上的窒息（asphyxia）。
原则上所有疾病均是先诊断、再治疗，但新生儿窒息（neonatalasphyxia）是一个例外，即：它是先治疗（复苏）、后诊断。现在的新观念是初生儿“有脑病者才能诊断窒息”，窒息不再是分娩后事件，而是复苏后事件。这充分体现了对窒息的淡化和对复苏的强化，强调了高水平的围产期监护和处理技术。
当然，就目前我国很多欠发达地区的现状（新生儿窒息的预防水平较低、发生率较高、复苏水平参差不齐）来说，采用较为苛刻的新生儿窒息诊断标准，可能会因为脱离实际而出现许多假阴性统计结果，将掩盖更多新生儿窒息的发生和死亡。
Apgar评分还有没有存在价值？答案当然是肯定的！
1953年，美国麻醉科医生Apgar博士提倡应用Apgar评分系统对新生儿窒息进行评价。50多年以来，一直是国际上公认的评价新生儿窒息最简捷实用的方法。尽管争议不断，但至今仍无更合适的替代方法。
Apgar评分的局限性：除了缺氧以外，还有很多因素影响到Apgar评分的5项指标。如产程中镇痛剂、麻醉剂的应用，胎儿失血、休克以及宫内感染、先天畸形等，都可呈现低Apgar评分；正常早产儿由于肌张力弱和对**的反应差，其评分可能低于正常。以上均不是缺氧。因此Apgar评分不能完全反应窒息的本质，无法鉴别窒息的病因，也不能完全真实地反映出胎儿宫内缺氧的状况。Apgar评分中除心律需要测得外，其余4项体征都是靠评分者的感观评估，这就存在着评估差异。另外，1分钟低Apgar评分与患儿远期预后无明显相关性，5分钟低A pgar评分是预测新生儿死亡率的有效指标，但不适用于预测患儿远期预后。
Apgar评分与复苏：Apgar评分不能用来指导复苏，因为它不能决定何时应开始复苏，也不能对复苏过程提供决策。因为评分是出生1分钟进行，但新生儿不能等1分钟后再复苏， 至1分钟时复苏通常已完成了快速评估、初步复苏、正压通气。
Apgar评分的正确执行：Apgar评分恶化的顺序一般为：肤色→呼吸→肌张力→反射→心律。随缺氧加重，分值更低，以上扣分顺序将再轮回一次，直至心律为零分。由此可见如评7分往往是肤色、呼吸、肌张力各扣1分（属轻度窒息开始），评5分则是每项指标各扣1分（此时心律已<100次/min），评3分只有肌张力、反射、心律各得1分（此时无呼吸，属重度窒息），而1分者仅剩微弱心跳，其他皆无。因此抓住肌张力、无呼吸这两个界点，有助于迅速判断窒息的轻重，也容易评分一致。当然，也有“出生后完全无呼吸、无肌张力、无反射、但心律暂时仍>100次/min且肤色仍有1分的Apgar3分”的患儿，所以关键还是熟练掌握Apgar评分，才能正确执行。
三、处理原则
新生儿复苏项目（Neonatal ResuscitationProgram， NRP）由美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）建立的，自1987年在美国首次提出后，迅速传至全世界。近年已发布了第6版新生儿复苏指南。结合我国国情，新生儿复苏指南（2011年北京修订）已在《中国新生儿科杂志》（2011年第4期）及《中国当代儿科杂志》（2011年第9期）发表。
下面仅简要介绍其中的“复苏的步骤”：
（一）快速评估
出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：（1）足月吗？（2）羊水清吗？（3）有哭声或呼吸吗？（4）肌张力好吗？如以上4项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏。
（二）初步复苏
1、保暖。2、**：置新生儿头轻度仰伸位。3、吸引：在肩娩出前助产者用手将新生儿口咽、鼻中的分泌物挤出。娩出后，用吸球或吸管先口咽后鼻腔清理分泌物。4、擦干。5、**：用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。
有关用氧的推荐：足月儿可以用空气进行复苏，早产儿开始给30% ~ 40%的氧。
（三）正压通气
1、指征：（1）呼吸暂停或喘息样呼吸。（2）心律< 100次/min。2、气囊面罩正压通气：压力需要20~25 cm H2O，频率40 ~ 60次/min。经30 s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心律≥100 次/min， 可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心律<100次/min，须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。
（四）气管插管
（五）喉罩气道
（六）胸外按压
1、指征：充分正压通气30 s后心律< 60次/min，在正压通气同时须进行胸外按压。2、方法： 应在新生儿两**连线中点的下方，即胸骨体下1/3 进行按压。3、胸外按压和正压通气的比例应为3：1， 即90次/min 按压和30次/min 呼吸，达到每分钟约120个动作。30 s重新评估心律，如心律仍< 60 次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。
（七）药物
1、肾上腺素：剂量：静脉：0.1~0.3ml/kg的1：10 000 溶液（将1mg/1ml的肾上腺素稀释10倍）；气管注入：0.5 ~ 1.0 ml/kg 的1：10 000溶液，必要时3~5min重复1次。
2、扩容剂：推荐生理盐水。首次剂量为10 ml/kg， 经外周静脉或脐静脉（>10min）缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。